Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных, и запрос информации и документов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

                                      в Администрацию города Челябинска

                               Заявление

о согласии на обработку персональных данных, в том числе биометрических

          персональных данных, и запрос информации и документов

1. ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

    (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                         (по месту пребывания)

_______________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

    (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                         (по месту пребывания)

_______________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

    (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                         (по месту пребывания)

_______________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

    (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                         (по месту пребывания)

_______________________________________________________________________

     Настоящим даю (даем) согласие  Администрации  города   Челябинска,

Комитету по  управлению  имуществом   и   земельным отношениям   города

Челябинска   в   соответствии   со    статьей  9  Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации,   обработку моих (наших)

персональных данных (на совершение действий,  предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О  персональных

данных"), в том числе на обработку биометрических персональных  данных,

необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении

_______________________________________________________________________

                    (указывается Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________________________

жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения

для  ветеранов   войны  и  труда   "Социальный дом ветеранов" (внесении

изменения(ий)   в  правовой акт   о   предоставлении жилого помещения в

специализированном жилом доме  социального   назначения  для  ветеранов

войны и труда "Социальный дом").

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период до истечения сроков

хранения   соответствующей   информации   или  документов,   содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Заявление подписывается гражданами. Подписи указанных лиц ставятся

с расшифровкой.

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

действующие за несовершеннолетних детей _______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

Ф.И.О. ____________________________________ подпись ___________________

"___" ____________20___ г

----------------------

     <*> в случае если заявитель  не  может  лично  присутствовать  при

подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.

"___" ____________20____