Приложение 10. Заявление о рассмотрении вопроса об исключении из правового акта о предоставлении жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда "Социальный дом ветеранов"

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

                                      _________________________________

от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _______ серия _______ номер ________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

контактный телефон: __________________________________________________.

                              Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос об исключении  из  правового  акта  о

предоставлении   жилого   помещения  в  специализированном  жилом  доме

социального назначения для  ветеранов  войны  и  труда  "Социальный дом

ветеранов" (далее - Социальный дом ветеранов) _________________________

_______________________________________________________________________

 (указываются реквизиты правового акта: вид, наименование, дата, номер)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

           (указываются фамилия, имя, отчества члена семьи,

                        подлежащего исключению,

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                         родственные отношения)

_______________________________________________________________________

в связи с ____________________________________________________________.

                        (указывается причина исключения)

     С исключением из правового акта согласен(на)* ___________________.

                                         (подпись, расшифровка подписи,

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                         паспортные данные)

     При  рассмотрении   настоящего   заявления   даю  (даем)  согласие

Администрации  города  Челябинска, Комитету по управлению имуществом  и

земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11

Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную, а также  без  использования  средств автоматизации,

обработку моих (наших) персональных данных,  в том числе биометрических

персональных данных (на совершение действий,  предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных

данных"),  и  проверку  представленных мною (нами)  сведений,  а  также

получение  документов  и  информации  по  межведомственному  запросу  в

соответствии   с   Федеральным  законом   от 27.07.2010   N 210-ФЗ  "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",

необходимых  для   рассмотрения   вопроса   о  внесении изменения(ий) в

правовой  акт   о   предоставлении жилого помещения в  Социальном  доме

ветеранов.

     Дополнительно даю (даем) согласие  на  проверку  органом  местного

самоуправления представленных мною  (нами) сведений  о  составе  семьи,

месте жительства, условиях проживания, имуществе.

     Согласие   на   обработку    персональных   данных,  в  том  числе

биометрических персональных данных дается на период до истечения сроков

хранения  соответствующей   информации   или   документов,   содержащих

указанную информацию,  определяемых в соответствии с  законодательством

Российской Федерации.

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

     1) последствиях  представления неполного комплекта документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности  приобщения недостающих документов, необходимых для

предоставления  муниципальной  услуги  в течение 10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности   и  последствиях  за  предоставление  заведомо

ложных документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для  принятия

решения о внесении изменения(ий) в правовой акт о предоставлении жилого

помещения в Социальном доме ветеранов.

     Приложение:

     1. Копии паспортов или иных  документов,  удостоверяющих  личность

заявителя и члена его семьи (супруга, супруги) (указать наименование  и

реквизиты) ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     2. Копия свидетельства о смерти (указать наименование и реквизиты)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     3. Копия     документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя заявителя (указать наименование и реквизиты) ____________

_______________________________________________________________________

     4. Копии документов, послуживших основанием для вселения  в  жилое

помещение  в  Социальном  доме   ветеранов   (указать   наименование  и

реквизиты) ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

     5. Справка  о  составе семьи заявителя (с указанием общей  площади

жилого  помещения,   количества   зарегистрированных  граждан  в  жилом

помещении) в отношении жилого помещения, в котором зарегистрированы  по

месту жительства (пребывания) заявитель (при наличии) на ____л.

     6. Выписка из Единого государственного реестра прав на  недвижимое

имущество и сделок с  ним  о  правах   отдельного   лица  на  имеющиеся

(имевшиеся) объекты недвижимого  имущества   в   городе   Челябинске на

заявителя (члена семьи) на ______ л.

     7. Копии свидетельств о  рождении  заявителя  и  члена  его  семьи

(супруга, супруги) либо иных документов,  подтверждающих  фамилию, имя,

отчество, данные при рождении _________________________________________

_______________________________________________________________________

     Способ получения документа, подтверждающего  принятие  решения  по

результатам предоставления  муниципальной   услуги   (в  случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ___________

_______________________________________________________________________

              (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

     Заявление   подписывается   заявителем <*>   Подпись   ставится  с

расшифровкой.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

-----------------------

     <*> в случае если  заявитель  и  (или)  супруг(а),  подлежащий(ая)

исключению  из  правового  акта  о  предоставлении  жилого  помещения в

Социальном доме ветеранов  не  может  лично присутствовать  при  подаче

заявления, его(ее) подпись подлежит нотариальному удостоверению.