Приложение 6. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 6
к Положению
об областном конкурсе
социальных достижений
"Меняющие мир"

            Письменное согласие субъекта персональных данных

                 на обработку своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, паспорт _________________________________

            (число, месяц, год)         (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

адрес места регистрации _________________________________________________

                             (почтовый индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

 Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                        номер дома и квартиры)

адрес фактического места проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

     Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                     улицы, номер дома и квартиры)

гражданство __________, резидент ____________, нерезидент ______________,

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом "О персональных

данных",   свободно,   своей волей и в  своем   интересе   даю   согласие

должностным   лицам  Законодательного   Собрания   Челябинской   области,

уполномоченным   осуществлять    обработку    персональных    данных    в

Законодательном Собрании Челябинской области, расположенном по адресу:

город Челябинск, улица Кирова, 114 (ИНН 7453042379, КПП 745301001):

     1) на   обработку   (любое   действие   или   совокупность действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких   средств,   включая сбор,  запись,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) и передачу  в  электронном  виде  по

открытым каналам связи информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц, год и место рождения;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер,

     когда и кем выдан);

     адрес фактического места проживания;

     место работы, должность;

     номер телефона;

     другие    персональные   данные,   установленные   законодательством

Российской Федерации и Челябинской  области,  необходимые для  подготовки

материалов   к   рассмотрению конкурсной   комиссией областного  конкурса

социальных достижений "Меняющие мир";

     2) на передачу третьим лицам,  опубликование   в  средствах массовой

информации и (или)   размещение   на  официальном сайте  Законодательного

Собрания Челябинской области  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     место работы, должность;

     другие    персональные   данные,   установленные   законодательством

Российской Федерации и Челябинской области, необходимые для опубликования

итогов   областного   конкурса социальных достижений   "Меняющие  мир"  в

средствах   массовой   информации и (или) размещения на официальном сайте

Законодательного      Собрания        Челябинской        области        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Я ознакомлен (ознакомлена) с тем, что:

     согласие   на  обработку   моих персональных данных действует с даты

подписания   настоящего   согласия в течение всего срока, определяемого в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     согласие на обработку моих персональных данных   может быть отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме;

     в случае отзыва  согласия   на  обработку  моих  персональных данных

Законодательное Собрание Челябинской области вправе  продолжить обработку

персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в

пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10  и  части  2  статьи  11

Федерального закона "О персональных данных";

     персональные   данные     будут    обрабатываться   только  в  целях

осуществления   и  выполнения   полномочий  и  обязанностей,  возложенных

законодательством Российской   Федерации   на   Законодательное  Собрание

Челябинской области.

Дата начала обработки персональных данных:          _____________________

                                                     (число, месяц, год)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)