Приложение N 12. Заявление об отказе от подписания договора

Приложение N 12
к Административному регламенту

               Главе города Магнитогорска _______________________________

               от _______________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя - физического лица)

               Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя

               __________________________________________________________

               документ, удостоверяющий личность ________________________

                                                   (серия, номер, орган,

               __________________________________________________________

                                   выдавший документ)

               __________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

               документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

               заявителя ________________________________________________

               __________________________________________________________

               ИНН ______________________________________________________

               ОГРН _____________________________________________________

               Расчетный счет ___________________________________________

               Контактный телефон _______________________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

отказываюсь от подписания договора ______________________________________

по следующим причинам:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________   ___________________ ______________

             (Ф.И.О.)                        (подпись)         (дата)