Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (выдаче ордера на производство земляных работ)

Приложение N 3
к Административному регламенту

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

          (наименование юридического лица, Ф.И.О. - заявителя (заказчика

                             (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                                Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

             (выдаче ордера на производство земляных работ)

Прошу выдать ордер на производство земляных работ: ______________________

                                             (указать вид (наименование)

                                          работ в соответствии с проектом

                                                 организации работ)

в ______________________ районе г. Магнитогорска улица: _________________

на участке от ___________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (если земельный участок предоставлен

заявителю на основании договора аренды: N _______________________________

Основание:_______________________________________________________________

      (реквизиты и наименование документа, подтверждающего право владения

         (пользования) и распоряжения земельным участком (разрешения на

           использование земель или земельного участка, находящихся в

       государственной или муниципальной собственности, договора аренды

                                и т.п.)

Производство земляных работ необходимо: _________________________________

Ответственный за производство земляных работ _______________________, для

                                           (должность, Ф.И.О., телефон)

выезда  на  место  производства  земляных  работ с целью составления акта

обследования  места  производства  земляных  работ  и  состояния  зеленых

насаждений.

Предлагаемая дата обследования "_____" ________________20_____г.

                                   (в период со 2 по 4 день

                                  с момента подачи заявления)

Срок выполнения муниципальной услуги составляет _________ дней.

Я, ____________________________________ предупрежден о возможном отказе в

приеме  документов,  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

_____________________________________   ________________  _______________

                (Ф.И.О.)                    (подпись)          (дата)