Приложение N 6. Подписной лист согласования действий с лицами, интересы которых затрагиваются при производстве земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту

                             Подписной лист

            согласования действий с лицами, интересы которых

              затрагиваются при производстве земляных работ

     Я, нижеподписавшийся, заказчик (застройщик) земляных работ

_________________________________________________________________________

обязуюсь при производстве работ по ______________________________________

в _________________________________________________________ районе города

Магнитогорска по улице __________________________________________________

на участке ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выполнять  требования, установленные Правилами благоустройства территории

города  Магнитогорска,  утвержденными Решением Магнитогорского городского

Собрания депутатов от 31.10.2017 N 146.

     Вести  работы  в  полном  соответствии  с проектом организации работ

(чертеж) N ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соблюдать  установленные  для  данного  вида  работ  правила техники

безопасности.

     Согласовать    производство   земляных   работ   с   собственниками,

балансодержателями  сетей  и  других  объектов,  расположенных на участке

планируемых земляных работ, с правообладателями земельных участков;

     За выполнение вышеуказанных работ несу полную ответственность.

МП _____________________________ Подпись "___" _______________ 20__ г.

Адрес организации, производящей работы __________________________________

N телефона ______________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за соблюдение правил техники безопасности

_________________________________________________________________________

Условия производства работ согласованы с учетом следующих замечаний:

Наименование организации, адрес	Замечания	Инициалы, фамилия уполномоченного лица, подпись, печать организации

Достоверность   предоставляемых   сведений   возлагается   на   заказчика

(застройщика) работ.

Должность (подпись) Ф.И.О. ответственного специалиста УАиГ

контактный телефон