Приложение N 13. Форма заявления о выдаче дубликата ордера на производство земляных работФорма заявления о выдаче дубликата ордера на производство земляных работ

Приложение N 13

к Административному регламенту

                             Форма заявления

        о выдаче дубликата ордера на производство земляных работ

                Начальнику управления охраны окружающей среды и

                экологического контроля администрации города ____________

                _________________________________________________________

                от ______________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица - заявителя,

                      наименование юридического лица - заявителя)

                _________________________________________________________

                           (Ф.И.О. представителя, должность)

                _________________________________________________________

                    (в случае если заявление подается представителем

                     заявителя либо лицом, действующим в интересах

                      юридического лица в соответствии с законом и

                      учредительными документами без доверенности)

                 документ, удостоверяющий личность ______________________

                 ________________________________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи,

                               орган, выдавший документ)

                   документ, подтверждающий полномочия представителя

                _________________________________________________________

              (в случае если заявление подается представителем заявителя)

                ИНН _____________________________________________________

                ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________

                        (заполняется юридическим лицом или индивидуальным

                                      предпринимателем)

                                Заявление

     В связи с утратой ордера на производство земляных работ от _______г.

N _______________, оформленного в связи с необходимостью проведения работ

_________________________________________________________________________

                               (вид работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

прошу оформить дубликат ордера на производство земляных работ.

_____________________________    __________________    _________________

           (Ф.И.О.)                    (дата)              (подпись)