Приложение N 2. Заявление о выдаче подписного листа

Приложение N 2
к Административному регламенту

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

           наименование юридического лица, Ф.И.О. - заявителя (заказчика

                           (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  подписной  лист  с  указанием  перечня  лиц, интересы

которых затрагиваются при производстве земляных работ:

_________________________________________________________________________

       (указать вид (наименование) работ в соответствии с проектом

                            организации работ)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________ районе г. Магнитогорска

улица: __________________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. Проект организации работ (чертеж) N __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок выполнения муниципальной услуги составляет ___________ дней.

     Я, __________________________________________________ предупрежден о

возможном  отказе  в  приеме  документов,  необходимых для предоставления

муниципальной  услуги  либо  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной

услуги.

________________________________________  _________________  ____________

                 (Ф.И.О.)                      (подпись)       (дата)