Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (закрытии ордера на производство земляных работ)

Приложение N 5
к Административному регламенту

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

                      наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    - заявителя (заказчика (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                                Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

            (закрытии ордера на производство земляных работ)

     В связи с полным восстановлением  нарушенного благоустройства  после

производства земляных работ прошу ордер на  производство  земляных  работ

N ___________ от "___" ____________ 20__ г. закрыть.

     Срок выполнения муниципальной услуги составляет _____ дней.

     Я предупрежден о возможном отказе в приеме  документов,  необходимых

для предоставления муниципальной услуги, либо об отказе в  предоставлении

муниципальной услуги.

_____________________________________ ________________ __________________

               (Ф.И.О.)                   (подпись)         (дата)