Приложение N 6. Подписной лист согласования действий с лицами, интересы которых затрагиваются при производстве земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту

                               Подписной лист

             согласования действий с лицами, интересы которых

               затрагиваются при производстве земляных работ

Я, нижеподписавшийся, заказчик (застройщик) земляных работ

_________________________________________________________________________

обязуюсь при производстве работ по ______________________________________

         (указать вид работ: капитальный (текущий) ремонт; строительство;

                                 реконструкция)

в ________________ районе города Магнитогорска по улице _________________

_________________________________________________________________________

на участке _____________________________________________________________,

находящемся в ___________________________________________________________

             (указать вид права владения (пользования) земельным участком

                      (аренда, безвозмездное пользование и т.д.)

выполнять требования, установленные  Правилами благоустройства территории

города Магнитогорска, утвержденными   Решением Магнитогорского городского

Собрания депутатов от 31.10.2017 N 146.

Вести работы в полном соответствии с  проектом организации работ (чертеж)

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соблюдать   установленные   для   данного вида работ правила техники

безопасности.

     Согласовать   производство   земляных   работ    с   собственниками,

балансодержателями сетей и  других   объектов,   расположенных на участке

планируемых земляных работ, с правообладателями земельных участков;

     За выполнение вышеуказанных работ несу полную ответственность.

МП _____________________________ Подпись "___" _______________ 20__ г.

Адрес организации, производящей работы __________________________________

N телефона ______________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за соблюдение правил техники безопасности ___

_________________________________________________________________________

Условия производства работ согласованы с учетом следующих замечаний:

Наименование организации, адрес	Замечания	Инициалы, фамилия уполномоченного лица, подпись, печать организации

Достоверность предоставляемых  сведений   возлагается  на  заказчика

(застройщика) работ.

Исполнитель УАиГ __________________________ ______________ _________

                  (Ф.И.О. исполнителя УАиГ)    (подпись)    (дата)

контактный телефон_______________________

Подписной лист выдан по заявлению от____________ N ______________

Срок действия подписного листа 1 год с момента выдачи