Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (выдаче подписного листа согласования действий с лицами, интересы которых затрагиваются при производстве земляных работ)

Приложение N 2
к Административному регламенту

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

                      наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    - заявителя (заказчика (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                              Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

(выдаче подписного листа согласования действий с лицами, интересы которых

             затрагиваются при производстве земляных работ)

    Прошу выдать подписной лист с указанием перечня лиц, интересы которых

затрагиваются при производстве земляных работ:

_________________________________________________________________________

                     (указать вид (наименование) работ

                 в соответствии с проектом организации работ)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________ районе г. Магнитогорска

улица: __________________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. Проект организации работ (чертеж) N __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок выполнения муниципальной услуги составляет ___________ дней.

Я, _____________________________________________ предупрежден о возможном

отказе в приеме документов, необходимых для предоставления  муниципальной

услуги либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

________________________________________ _________________ ______________

                (Ф.И.О.)                     (подпись)         (дата)