Приложение 1. Алгоритм оказания медицинской помощи взрослым по профилю "медицинская реабилитация" в Челябинской области

Приложение 1

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 21 февраля 2022 г. N 293

Алгоритм
оказания медицинской помощи взрослым по профилю "медицинская реабилитация" в Челябинской области

1. Настоящий Алгоритм оказания медицинской помощи взрослым по профилю "медицинская реабилитация" в Челябинской области (далее именуется - Алгоритм) устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослым пациентам.

2. Медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.

3. Медицинская реабилитация осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

4. Мероприятия по медицинской реабилитации взрослым пациентам оказываются в амбулаторных условиях (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), а также в дневном стационаре, и в стационарных условиях (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) в медицинских организациях согласно Приложению 2 к настоящему приказу.

5. Медицинские организации, осуществляющие медицинскую реабилитацию, подразделяются на четыре группы:

медицинские организации первой группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается 1-3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (далее именуется - ШРМ);

медицинские организации второй группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 2-5 баллов по ШРМ;

медицинские организации третьей группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 2-6 баллов по ШРМ;

медицинские организации четвертой группы - федеральные учреждения, осуществляющие медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 3-6 баллов по ШРМ.

6. Медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

7. Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа. Правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения предусмотрены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (далее именуется - приказ N 788н).

8. На всех этапах мероприятия по медицинской реабилитации оказываются мультидисциплинарной реабилитационной командой (далее именуется - МДРК), правила организации деятельности которой предусмотрены приказом N 788н.

Состав МДРК определяется с учетом модели пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи, по профилю "медицинская реабилитация". Количество МДРК определяется коечной мощностью специализированной медицинской организации или отделения.

Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на первом этапе в медицинских организациях: не менее одной" МДРК на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология"; не менее одной" МДРК на 15 пациентов в отделениях, оказывающих медицинскую помощь по соответствующим профилям.

Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на втором этапе медицинской реабилитации не менее одной МДРК на 15 коек стационарного отделения медицинской реабилитации (стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями).

Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на третьем этапе медицинской реабилитации:

в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, первой и второй групп при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях из расчета одна МДРК на 50 000 прикрепленного населения;

в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях из расчета одна МДРК

на 100 000 прикрепленного населения;

в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, первой, второй, третьей и четвертой групп при осуществлении медицинской реабилитации в условиях дневного стационара из расчета одна МДРК на 15 пациентов.

9. Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется ШРМ. Градации оценки и описание ШРМ определены приказом N 788н. При этом не исключается применение дополнительных профильных шкал.

10. Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в отделении ранней медицинской реабилитации (далее именуется - Отделение), порядок организации деятельности которого определен Правилами организации деятельности Отделения в соответствии с приказом N 788н.

Первый этап медицинской реабилитации рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология".

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов.

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и (или) врачом анестезиологом-реаниматологом.

Медицинская реабилитация на первом этапе в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (далее именуется - ОРИТ) осуществляется на основе клинических рекомендаций Федерации анестезиологов-реаниматологов России, объединения нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союза реабилитологов России "Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии. РеабИТ. 2021" и с учетом стандартов медицинской помощи по профилям.

Реабилитационное лечение на первом этапе осуществляется пациентам, получающим медицинскую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология", в период их пребывания в ОРИТ до 72 часов.

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе проводятся специалистами отделения ранней медицинской реабилитации.

Отделение является структурным подразделением медицинской организации и осуществляет свою деятельность в соответствии с приложениями N 3-5 к приказу N 788н.

Исключение составляет первый этап медицинской реабилитации в первичных сосудистых отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, где реабилитационную помощь оказывает МДРК, входящая в штатное расписание специализированного отделения, согласно приложению N 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

Протоколы заседании МДРК, осмотров специалистов, протоколы занятий вносятся в "медицинскую карту стационарного больного".

Контроль качества оказания медицинской помощи, проводимой МДРК, осуществляет заместитель главного врача, курирующий вопросы оказания медицинской помощи в ОРИТ.

Критериями эффективности мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе в условиях ОРИТ являются:

начало реабилитационных мероприятий в первые 72 часа с момента поступления в отделение;

проведение реабилитационных мероприятий ежедневно продолжительностью не менее 60 минут;

продолжительность курса реабилитационных мероприятий не менее 5 дней. В случае перевода пациента из ОРИТ в специализированное отделение по профилю состояния, курс реабилитационного лечения продолжается усилиями МДРК отделения ранней медицинской реабилитации;

вертикализация пациента с пребыванием в сидячем положении не менее 2 часов в сутки;

выполнено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от момента поступления в ОРИТ;

начало индивидуальной нутритивной поддержки для пациентов с назогастральным зондом/гастростомой не позднее 24 часов от момента поступления в ОРИТ с последующей коррекцией с указанием в листе назначения.

11. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в стационарном отделении медицинской реабилитации взрослых (далее именуется - Стационарное отделение), порядок организации деятельности которого определен Правилами организации деятельности Стационарного отделения, в том числе для отделений медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, соматическими заболеваниями, в соответствии с приказом N 788н.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания, вне обострения и осуществляются в рабочую смену, продолжительностью не менее 3 часов.

Медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющего медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста.

Стационарное отделение медицинской реабилитации организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирующих: отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" или профильного отделения, оказывающего специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю основного заболевания, имеющего в соответствии с порядками оказания медицинской помощи в своей структуре палату (блок) интенсивной терапии, отделение рентгенодиагностики, отделение функциональной диагностики, клинико-диагностическую лабораторию.

Медицинскую реабилитацию на втором этапе осуществляют медицинские организации 2, 3 и 4 группы, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях взрослым пациентам, состояние которых оценивается 3-6 баллов по ШРМ.

Медицинская реабилитация при оценке состояния в 6 баллов по ШРМ при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, проводится в медицинских организациях 3 и 4 группы.

В стационарном отделении медицинской реабилитации взрослых пациентов с нарушением функции центральной нервной системы осуществляется медицинская реабилитация пациентов с травмами и заболеваниями центральной нервной системы, в том числе с неврологическими осложнениями после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

В стационарном отделении медицинской реабилитации взрослых пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы осуществляется медицинская реабилитация пациентов с травмами, ортопедическими, онкологическими заболеваниями костно-мышечной системы.

В стационарном отделении медицинской реабилитации взрослых пациентов с соматическими заболеваниями осуществляется медицинская реабилитация взрослых пациентов с онкологическими, кардиологическими и пульмонологическими заболеваниями, в том числе после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

12. Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в дневном стационаре медицинской реабилитации (далее именуется - Дневной стационар) и амбулаторном отделении медицинской реабилитации (далее именуется - Амбулаторное отделение). Порядок организации деятельности Дневного стационара и Амбулаторного отделения определены Правилами организации деятельности Дневного стационара и Амбулаторного отделения с рекомендуемыми штатными нормативами и стандартом оснащения соответственно.

Мероприятия по медицинской реабилитации на 3 этапе осуществляются не реже, чем один раз каждые 48 часов, продолжительностью не менее 3 часов.

Проведение реабилитационных мероприятий на третьем этапе должно осуществляться с применением лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов лечения пациентов, физических методов реабилитации и психологической помощи. При этом комплексное посещение, как законченный случай медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, включает в среднем 10-12 посещений.

В целях обеспечения доступности медицинской реабилитации на третьем этапе определить проведение следующего регламента наблюдения пациентов:

ежедневное посещение пациента медицинского отделения показано при необходимости проведения ежедневной отработки двигательных навыков и навыков самообслуживания путем многократного повторения с целью восстановления стереотипа движения и повышения толерантности к физической нагрузке;

кратность посещения медицинской организации 3 раза в неделю (через день) показано пациентам с нарушениями, требующими длительного восстановительного лечения (с речевыми нарушениями, нарушениями глотания (носители назогастрального зонда, гастростомы), комбинированными нарушениями (сочетание двигательных нарушений с когнитивными расстройствами).

Также реабилитационное лечение на третьем этапе может предоставляться в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации амбулаторно-поликлинических отделений по месту жительства, а также на дому пациента, с применением телемедицинских технологий.

Регламент реабилитации с применением телемедицинских технологий - это амбулаторный комплекс из 2 телеконсилиумов специалистов МДРК, возглавляемыми лечащим врачом и врачом физической и реабилитационной медицины, и 15 занятий специалистов МДРК (логопедов, эрготерапевтов, инструкторов ЛФК) в комбинации, определенной телеконсилиумом.

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется по Направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.

Дневной стационар организуется при наличии в медицинской организации функционирующих: отделения рентгенодиагностики, отделения функциональной диагностики, клинико-диагностической лаборатории.

Медицинскую реабилитацию на 3 этапе оказывают медицинские организации 1, 2, 3 групп, оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается в 2-3 балла по ШРМ, в амбулаторных условиях пациентам, состояние которых оценивается в 1 -3 балла по ШРМ.

13. При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах медицинской реабилитации осуществляется:

оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и (или) врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом-психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;

установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее именуется - ИПМР);

оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;

составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;

консультирование по вопросам медицинской реабилитации с использованием телемедицинских технологий;

рекомендации по направлению пациентов в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляются врачебной комиссией медицинской организации или консилиумом врачей, в которой осуществляется наблюдение и лечение взрослого (за исключением больных злокачественными новообразованиями при наличии гистологически верифицированного диагноза), в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 345н, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от N 372н от 31.05.2019 г. "Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья";

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности.

14. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий на втором и третьем этапах медицинской реабилитации осуществляется с помощью ШРМ, при этом не исключается применение дополнительных профильных шкал.

15. При поступлении на любой этап реабилитационного лечения пациент должен иметь при себе: паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, предоставляются копии выписных реабилитационных эпикризов с предыдущих этапов реабилитации (при наличии), результаты обследования на стационарном этапе, направление на госпитализацию по форме N 057/у-04 (направление действительно 14 дней), результаты клинико-диагностических обследований:

общий анализ крови (действителен в течение 10 дней);

общий анализ мочи (действителен в течение 10 дней);

глюкоза крови (действителен в течение 10 дней);

биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин, коагулограмма, креатинин, мочевина) при наличии сопутствующей патологии (действителен в течение 10 дней);

реакция Вассермана (действителен в течение 30 дней);

электрокардиография (действительна в течение 10 дней);

флюорография органов грудной клетки (действительна 1 год);

осмотр гинеколога (для женщин) (действителен 6 месяцев).

16. Повторный курс реабилитации на втором, третьем этапах назначается не ранее чем через 30 дней от момента выписки из отделения медицинской реабилитации.

17. Решение о повторном направлении пациента на второй этап медицинской реабилитации, при положительной динамике оценки по ШРМ по итогам предшествующего курса реабилитационного лечения и наличии нереализованного реабилитационного потенциала, принимает врачебная комиссия поликлиники по месту жительства.

При отсутствии эффекта от проведенного реабилитационного лечения, отсутствии динамики в состоянии пациента при оценке по ШРМ в начале и в конце курса реабилитации реабилитационный потенциал пациента считается реализованным, и пациент не направляется на повторную госпитализацию.

Таким образом, критериями исключения пациента на повторную госпитализацию являются: полное восстановление утраченной/нарушенной функции, частичное восстановление функции до максимально возможного уровня (завершение реабилитации), отсутствие восстановления функции, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия.

18. В случае обострения хронического заболевания или возникновения нового патологического процесса, требующего оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, пациенты переводятся в соответствующие отделения медицинских организаций.

Рекомендованные сроки и кратность направления на 2 этапе медицинской реабилитации:

при соматических заболеваниях (в том числе кардиореабилитация, реабилитация онкологических пациентов, реабилитация после COVID-19) не более 12 месяцев после заболевания, травмы или операции;

при реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы не более 18 месяцев после заболевания, травмы или операции;

при реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы не более 24 месяца с момента заболевания, травмы или операции.

Пациенты, у которых давность начала заболевания превышает указанные сроки, при наличии реабилитационного потенциала, направляются на реабилитационное лечение по решению врачебной комиссии направляющей медицинской организации.

Решение о повторном направлении пациента на 2 этап медицинской реабилитации, при положительной динамике оценки по МКФ, ограничений жизнедеятельности и здоровья по итогам предшествующего курса реабилитационного лечения и наличии нереализованного реабилитационного потенциала принимает врачебная комиссия поликлиники по месту жительства, но не более 2 курсов за 6 месяцев, дата госпитализации согласовывается с принимающей медицинской организацией 2 этапа, с обязательным предоставлением этапного эпикриза или телемедицинской консультации;

на 3 этап медицинской реабилитации в плановом порядке направляются пациенты вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала и способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию.

19. При отказе пациента (либо его законного представителя) от маршрутизации на этап реабилитационного лечения или продолжения лечения в отделении медицинской реабилитации или центр медицинской реабилитации оформляется информированный добровольный отказ, который сохраняется в карте стационарного больного.

20. Пациенты, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 30.12.2015 г. N 2042 "О маршрутизации взрослого населения при оказании паллиативной медицинской помощи в Челябинской области".

21. Сведения о медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, доводятся до граждан лечащими врачами, а также путем размещения медицинскими организациями сведений в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на информационных стендах медицинской организации.