Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 7 июля 2021 года N 527-П

"Приложение N 5
к Положению о порядке льготного обеспечения
граждан протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами

               Информированное добровольное согласие

              на разглашение (предоставление) сведений,

                     составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"____" _______________ года рождения, место рождения: ___________________

_________________________________________________, пол: ________________,

паспорт: серия ____________ N ______________, выдан _____________________

__________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с  частью 3  статьи 13,   пунктом 5 части 5  статьи 19

Федерального закона  от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на    разглашение    (предоставление)     уполномоченному          органу

исполнительной власти области в сфере здравоохранения  и  уполномоченному

органу  исполнительной  власти  области  в  сфере  социальной    защиты -

министерству труда и  социальной  защиты  Саратовской  области  сведений,

составляющих врачебную тайну, а именно сведений, дающих право на льготное

обеспечение протезами молочной железы, ортопедической обувью и  слуховыми

аппаратами.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное  обеспечение

протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в

рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии  с

Федеральным законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных       услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"_____" _________________ года   ______________/______________________/".

                                    (подпись)        (И.О. Фамилия)