Приложение

Приложение
к постановлению
администрации области
от 7 июля 2021 г. N 423

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Рекомендуемая форма

                           В ГКУСЗН _____________________________________

                           от гр. _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                           Паспорт: серия_________ номер ________________

                           Выдан: дата ______________ кем _______________

                           ______________________________________________

                           гражданство __________________________________

                           Постоянно проживающего(ей) по адресу: ________

                           ______________________________________________

                           Временно проживающего(ей) по адресу: _________

                           ______________________________________________

                           с _______ 20__ г.____ по _________ 20______ г.

                           телефон ______________________________________

                             Заявление

        о назначении и выплате государственной социальной помощи

                  на основании социального контракта

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную   помощь

на основании социального контракта.

     Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих

мне (моей семье) на праве собственности:

Сведения о Заявителе и членах семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

     В таблице следует указать данные по  всем   членам    семьи, включая

несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1	2	3	Общий
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья, в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и
		т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	..

     Прошу исключить из общей суммы    дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ____________________ руб., удержанные по исполнительному

листу N _______________________________ от ______________________________

в пользу ________________________________________________________________

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Сведения об имуществе, принадлежащем мне и      членам моей семьи на

праве собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения: - для автомобиля: марка и срок эксплуатации; - для земельного участка вид разрешенного использования	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

     Выплату прошу производить путем перечисления на лицевой счет N _____

____________, открытый в________________________________________________.

                         (наименование финансово-кредитного учреждения)

     Выплаты на содействие самозанятости и        стимулирование создания

безработными гражданами, открывшими собственное дело,      дополнительных

рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение  последних

пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи

(указать получались/не получались) ______________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя)

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих   на выплату

социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

     Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение  социального

контракта:

     1. __________________________________________ (подпись)

     2. __________________________________________ (подпись)

     3. __________________________________________ (подпись)

     4. __________________________________________ (подпись)

     5. __________________________________________ (подпись)

     Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю ____________

                                                               (подпись)

     Против проверки предоставленных мной сведений и      посещения семьи

представителями   государственного казенного учреждения социальной защиты

населения и учреждения социального обслуживания не возражаю.

     Согласен(на) на обработку  предоставленных мною персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для  назначения и выплаты

государственной социальной помощи на основании социального   контракта, в

том числе на сбор, систематизацию, накопление,     хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,      распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения социальной

защиты населения    Владимирской       области,    учреждений социального

обслуживания    Владимирской       области с целью     предоставления мне

государственной социальной помощи на      основании социального контракта

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие на обработку и передачу     персональных данных действует в

течение всего периода получения мер социальной    поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия. Согласие   на обработку персональных

данных членов семьи:

     1. __________________________________________ (подпись)

     2. __________________________________________ (подпись)

     3. __________________________________________ (подпись)

     4. __________________________________________ (подпись)

     5. __________________________________________ (подпись)

     Дата ______________________ Подпись заявителя ______________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста