Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 08.06.2021 N 315-456/21П/од

Расписка
в выдаче лекарственных препаратов из Аптечного пункта

Ф.И.О. пациента, перенесшего острое сердечно-сосудистое состояние

г.р.

N п/п	Наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска	Выдано лекарственного препарата, количество (уп.)	Данные рецепта (номер, дата)
1	2	3

Ф.И.О. ответственного ГКД и РЦ ГБУЗ НО ГКБ N 5 за получение лекарственных препаратов из Аптечного пункта _____________ Дата _____________ Подпись _____________

Ф.И.О. сотрудника Аптечного пункта, выдавшего лекарственные препараты _____________ Дата _____________ Подпись _____________

Ф.И.О. сотрудника РСЦ, в присутствии которого получены лекарственные препараты _____________ Дата _____________ Подпись _____________

Ф.И.О. пациента, получившего лекарственные препараты _____________ Дата _____________ Подпись _____________ Телефон _____________