Приложение N 10. Заявление о выплате компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника органа принудительного исполнения)

Приложение N 10
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья сотрудников
органов принудительного исполнения
Российской Федерации
(с изменениями от 10 ноября 2023 г.)

                                  В Федеральную службу судебных приставов

                                  от____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего (ей) по адресу:___________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт серия________N_________________

                                  ______________________________________,

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон:_______________________________

                                   Заявление

      о выплате компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника

                        органа принудительного исполнения)

     В связи с гибелью (смертью)_________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне___________________________________

                                              (указывается родственное

________________________________________________________________________,

отношение к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                заявителя)

страховой суммы.

     Ранее компенсацию в связи с указанным случаем______________________.

                                                     (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                     (указываются наименование отделения

_________________________________________________________________________

    (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

________________________________________________________________________.

                       номер лицевого счета заявителя)

     Мне разъяснено, что компенсация, установленная  пунктом 1 статьи 7.1

Федерального   закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ1,   лицам, имеющим право   на

получение   компенсации, выплачивается в равных долях от страховой суммы,

которая   бы   причиталась при надлежащем обязательном    государственном

страховании.

              К заявлению прилагаю следующие документы2:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата___________                         Подпись заявителя________________

     В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________

                                                      (фамилия и инициалы

______________________________имеются сведения о других лицах, являющихся

    погибшего (умершего)

в соответствии с пунктом 3 статьи 2  Федерального закона    от 28.03.1998

N 52-ФЗ выгодоприобретателями  по   обязательному государственному, в том

числе:

супруг(а)_______________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

дети:___________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, полный

                             почтовый адрес каждого)

мать____________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

отец____________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

другие лица:_____________________________________________________________

               (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (основание возникновения права на получение страховой суммы

 в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998

              N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель органа

принудительного исполнения

Российской Федерации

(специальное звание)      ____________________  _________________________

                                (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

²Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".