Приложение N 1. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения службы)

Приложение N 1
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников органов принудительного
исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

                                  Справка

  об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае гибели

      (смерти) застрахованного лица в период прохождения службы)

________________________________________________________________________,

         (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Проходивший (ая) службу в________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается орган принудительного исполнения Российской Федерации)

погиб (умер) "___"_______ ___г. в период прохождения службы при следующих

обстоятельствах:_________________________________________________________

                          (указываются обстоятельства гибели (смерти)

________________________________________________________________________.

         застрахованного лица согласно материалам расследования)

     По факту гибели (смерти)_______________ уголовное дело_____________.

                           (фамилия, инициалы)             (возбуждалось

                                                              или нет)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________

                                                      (фамилия, инициалы)

значатся сведения о лицах, являющихся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального   закона  от 28.03.1998 N 52-ФЗ1  выгодоприобретателями   по

договору обязательного государственного страхования, в том числе:

супруг (а)______________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

дети:___________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, полный

                            почтовый адрес каждого)

мать____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полный почтовый адрес)

отец____________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

другие лица:_____________________________________________________________

                (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________.

      (основание возникновения права на получение страховой суммы в

   соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998

              N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

     Справка выдана для  принятия   решения о выплате страховой   суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ.

Руководитель органа

принудительного исполнения

Российской Федерации

(специальное звание)       _________________  ___________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).