Приложение N 11. Заявление на доплату компенсации

Приложение N 11
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья сотрудников
органов принудительного исполнения
Российской Федерации
(с изменениями от 10 ноября 2023 г.)

                                  В Федеральную службу судебных приставов

                                  от____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего (ей) по адресу:___________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт серия________N_________________

                                  ______________________________________,

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон:_______________________________

                                Заявление

                        на доплату компенсации

     Прошу рассмотреть вопрос    о   доплате мне    компенсации в связи с

________________________________________________________________________.

   (основание для доплаты согласно абзацу десятому пункта 2 статьи 5

               Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ1)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                     (указываются наименование отделения

________________________________________________________________________.

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

                          лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата__________                             Подпись заявителя_____________

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).