Приложение N 7. Уведомление о страховом случае

Приложение N 7
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников органов принудительного
исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

                            Уведомление о страховом случае

Вид страхового случая____________________________________________________

Дата страхового случая застрахованного лица______________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Пол (мужской/женский) ___________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Специальное звание_______________________________________________________

Замещаемая должность_____________________________________________________

Территориальный орган ФССП России (его подразделение), в котором проходит

                                                     (нужное подчеркнуть)

(проходило)

службу застрахованное лицо_______________________________________________

Дата и номер приказа в случае увольнения застрахованного лица____________

Краткие обстоятельства наступления страхового случая_____________________

_________________________________________________________________________

Дата   направления   документов   в страховую организацию   или    выдачи

застрахованному лицу (иным выгодоприобретателям)_________________________

Руководитель территориального

органа ФССП России

(специальное звание)        _________________ ___________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)