Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае получения застрахованным лицом в период прохождения службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 3
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников органов принудительного
исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

                                Справка

 об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае получения

 застрахованным лицом в период прохождения службы тяжелого или легкого

                увечья (ранения, травмы, контузии)

_________________________________________________________________________

        (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) службу в____________________________________________,

(ненужное зачеркнуть)       (указывается орган принудительного исполнения

                                      Российской Федерации)

"__"______ __г. получил_______________ увечье (ранение, травму, контузию)

                        (тяжелое или   ---------------------------------

                           легкое)            (ненужное зачеркнуть)

при следующих обстоятельствах____________________________________________

                                   (указываются обстоятельства

_________________________________________________________________________

          получения увечья (ранения, травмы, контузии) согласно

                             материалам расследования)

     По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)_______________

                                (ненужное зачеркнуть)        (фамилия,

                                                             инициалы)

уголовное дело__________________________________________________________.

                             (возбуждалось или нет)

     Уволен (не уволен) со службы_______________________________________.

      (ненужное зачеркнуть)           (если уволен, указываются дата

                                              и номер приказа)

     Справка выдана для   принятия   решения о  выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ1.

Руководитель органа

принудительного исполнения

Российской Федерации

(специальное звание) _________________      _____________________________

                         (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".