Приложение N 9. Заявление о выплате компенсации (за исключением случая гибели (смерти) сотрудника органа принудительного исполнения)

Приложение N 9
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья сотрудников
органов принудительного исполнения
Российской Федерации
(с изменениями от 10 ноября 2023 г.)

                                  В Федеральную службу судебных приставов

                                  от____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего (ей) по адресу:___________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт серия________N_________________

                                  ______________________________________,

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон:_______________________________

                              Заявление

      о выплате компенсации (за исключением случая гибели (смерти)      

             сотрудника органа принудительного исполнения)              

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне компенсации (далее - компенсация)

в связи с________________________________________________________________

          (вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального

________________________________________________________________________.

          закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ1 и дата его наступления)

     Ранее компенсацию в связи с указанным случаем______________________.

                                                   (получал/не получал)

     Выплату компенсации  прошу  произвести следующим   способом (указать

нужное):

     а) перевод денежных средств на банковский счет______________________

                                                (указываются наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

                       номер лицевого счета заявителя)

     б) почтовый перевод;

     в) иной способ оказания платежных услуг____________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы2:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата _____________                          Подпись заявителя____________

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

²Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".