Приложение N 5. Заявление (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

Приложение N 5
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников органов принудительного
исполнения Российской Федерации

                             Руководителю________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             проживающего (ей) по адресу:________________

                             ____________________________________________

                             паспорт серия__________N___________________,

                             ___________________________________________,

                                          (кем и когда выдан)

                             телефон:____________________________________

                                Заявление

       (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

     Прошу рассмотреть вопрос  о выплате мне страховой суммы    в связи с

_________________________________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона

_________________________________________________________________________

               от 28.03.1998 N 52-ФЗ1 и дата его наступления)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем__________________.

                                                     (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                    (указываются наименование отделения

_________________________________________________________________________

 (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

                         лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы2:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата_______________                    Подпись заявителя_________________

------------------------------

¹ Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

²Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".