Приложение N 6. Справка о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 6
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников органов принудительного
исполнения Российской Федерации

Угловой штамп военно-

врачебной комиссии

                                  Справка

          о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

                        полученного застрахованным лицом

"____"_________ ____г.                                    N______________

     Выдана______________________________________________________________

                    (специальное звание, фамилия, имя, отчество

                             (при наличии), год рождения)

в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении

в________________________________________________________________________

                  (наименование лечебного учреждения)

с "___"_________20__г. по "____"_________20___г. по поводу_______________

________________________________________________________________________,

                         (указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом__________ Перечня увечий (ранений,   травм,

контузий),   относящихся   к тяжелым   или    легким, при наличии которых

принимается решение о   наступлении страхового случая   по  обязательному

государственному страхованию  жизни и здоровья   военнослужащих, граждан,

призванных на военные   сборы,   лиц рядового и   начальствующего состава

органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной  противопожарной

службы Государственной противопожарной   службы, сотрудников учреждений и

органов    уголовно-исполнительной    системы,   сотрудников      органов

принудительного исполнения Российской    Федерации,   сотрудников   войск

национальной гвардии Российской   Федерации, утвержденного постановлением

Правительства    Российской   Федерации от 29.07.1998 N 855,    относится

к________________________________________________________________________

       (указывается степень тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

увечью (ранению, травме, контузии)_______________________________________

(ненужное зачеркнуть)                (указывается когда, где, при каких

                                              обстоятельствах

_________________________________________________________________________

               получено увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии____________________________

                                               (наименование комиссии)

от "____"______________20___г. N______________

Председатель военно-врачебной комиссии_____________ _____________________

                                        (подпись)    (инициалы, фамилия)

"____"_____________20___ г.

М.П.