Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения службы)

Приложение N 2
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
сотрудников органов принудительного
исполнения Российской Федерации

Угловой штамп

                                 Справка

  об обстоятельствах наступления страхового случая (в случае установления

     застрахованному лицу инвалидности в период прохождения службы)

_________________________________________________________________________

        (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) службу в____________________________________________,

(ненужное зачеркнуть)            (указывается орган принудительного

                                   исполнения Российской Федерации)

"_____"_________ ____г. установлена инвалидность_____группы при следующих

обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства и причина установления инвалидности

________________________________________________________________________.

     в соответствии со справкой об установлении инвалидности, выданной

           федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

     Уволен (не уволен) со службы_______________________________________.

       (ненужное зачеркнуть)          (если уволен, указываются дата

                                               и номер приказа)

     Справка выдана для   принятия решения   о выплате страховой  суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ1.

Руководитель органа

принудительного исполнения

Российской Федерации

(специальное звание)     _____________________  _________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

м.п.

(контактный телефон исполнителя)

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".