Приложение N 4. Заявление о выдаче временного удостоверения личности лица без гражданства в Российской Федерации

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 04.06.2021 N 395

 

Форма

 

                                   В_____________________________________

                                  (Центр по вопросам миграции Министерства

                                   ______________________________________

/-----------------------------\    внутренних дел Российской Федерации,

|       Выдано временное      |    ______________________________________

|удостоверение личности лица  |     наименование подразделения по

|без гражданства в Российской |    ______________________________________

|           Федерации         |     вопросам миграции территориального

|Серия ______ номер_______    |    ______________________________________

|                             |    органа МВД России на региональном или

|_________ __________________ |              районном уровне)

|(подпись) (Фамилия и инициалы|    от____________________________________

|           должностного лица)|    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

|"____"_______________ 20__ г.|    ______________________________________

|                             |     заявителя, сведения об адресе места

\-----------------------------/    ______________________________________

                                      жительства (пребывания), номере

                                    телефона и (или) адресе электронной

                                                  почты)

 

Регистрационный номер и дата_______________________________

                             (заполняется должностным лицом

                                 при приеме заявления

                                       к рассмотрению)

 

                             Заявление

о выдаче временного удостоверения личности лица без гражданства

                        в Российской Федерации

 

                                                      /-----------------\

Прошу выдать мне временное удостоверение личности     |    Место для    |

лица без гражданства в Российской Федерации.          |фотографии (35 мм|

                                                      |     х 45 мм)    |

О себе сообщаю следующие сведения:_________________   |                 |

___________________________________________________   |                 |

 (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место  |                 |

 ____________________________________________________.|                 |

 рождения, номер и дата заключения об установлении    \-----------------/

                       личности)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

____________________________________________________.

 

______________________________            _______________________________

    (дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

 

Временное удостоверение

личности получено      _________________ ________________________________

                        (дата получения)  (фамилия, инициалы, подпись

                                                     заявителя)