Приложение N 5. Заявление о замене временного удостоверения личности лица без гражданства в Российской Федерации

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 04.06.2021 N 395

                                   В_____________________________________

                                  (Центр по вопросам миграции Министерства

                                   ______________________________________

/-----------------------------\    внутренних дел Российской Федерации,

|       Выдано временное      |    ______________________________________

|удостоверение личности лица  |     наименование подразделения по

|без гражданства в Российской |    ______________________________________

|           Федерации         |     вопросам миграции территориального

|Серия ______ номер_________  |    ______________________________________

|                             |    органа МВД России на региональном или

|_________ __________________ |              районном уровне)

|(подпись) (Фамилия и инициалы|    от____________________________________

|           должностного лица)|    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

|"____"_______________ 20__ г.|    ______________________________________

|                             |     заявителя, сведения об адресе места

\-----------------------------/    ______________________________________

                                      жительства (пребывания), номере

                                    телефона и (или) адресе электронной

                                                  почты)

Регистрационный номер и дата_______________________________

                             (заполняется должностным лицом

                                 при приеме заявления

                                       к рассмотрению)

                             Заявление

 о замене временного удостоверения личности лица без гражданства

                      в Российской Федерации

                                                      /-----------------\

Прошу заменить ранее выданное временное удостоверение |    Место для    |

личности лица без гражданства в Российской Федерации  |фотографии (35 мм|

серия ________ N _________ в связи с _______________  |    х 45 мм)     |

____________________________________________________  |                 |

___________________________________________________.  |                 |

     Прилагаю копии следующих подтверждающих          |                 |

документов:                                           \-----------------/

1. __________________________________________________.

2. __________________________________________________.

3. __________________________________________________.

_______________________________              ____________________________

    (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

Временное удостоверение

личности получено_________________    ___________________________________

                   (дата получения)          (фамилия, инициалы,

                                                подпись заявителя)