Приложение N 7. Алгоритм проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST. Определение показаний/противопоказаний

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31.05.2021 N 1139-п

Алгоритм проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST. Определение показаний/противопоказаний

1. Показания для проведения ТЛТ при ОКС с подъёмом сегмента ST:

1) характерный болевой синдром;

2) время от начала болевого эпизода до 12 часов;

3) характерные изменения на ЭКГ:

а) остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ > 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2 -V3, где элевация сегмента ST должна составлять > 0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, > 0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 >мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ);

б) остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J > ОД мВ в отведениях V2 -V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).

2. ТЛТ в качестве реперфузионного метода на догоспитальном этапе СМП выбирается при отсутствии возможности госпитализации пациента с ОКС с подъёмом сегмента ST в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, в течение расчетного времени от момента постановки диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до первичного ЧКВ) более 120 минут и если от начала симптомов прошло не более 12 часов.

3. ТЛТ на догоспитальном этапе проводится при наличии обученного медицинского персонала, технической оснащенности бригады СМП и отсутствии противопоказаний для проведения ТЛТ

4. При развитии ОКС с подъёмом сегмента ST в стационаре, не имеющем в структуре отделения РХМДЛ, пациенту показано проведение ТЛТ на месте, если расчетное время перевода для КАГ и ЧКВ от момента постановки диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до первичного ЧКВ) превышает 120 минут и, если от начала симптомов прошло не более 12 часов, с последующей госпитализацией в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ.

5. Абсолютные противопоказания к ТЛПГ:

1) перенесенный ранее геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

2) ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

3) повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС;

4) недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы/ желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца);

5) известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений);

6) расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);

7) пункция компрессируемых сосудов, биопсия печени, спинно-мозговая пункция в течение предыдущих 24 часов;

8) известная аллергическая реакция на тромболитик;

9) для препарата проурокиназа дополнительно: кардиогенный шок (острая сердечная недостаточность Killip IV), диабетическая геморрагическая ретинопатия, беременность и период лактации.

6. Относительные противопоказания к ТЛТ:

1) транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

2) прием пероральных антикоагулянтов;

3) беременность и I-я неделя после родов;

4) рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.);

5) тяжелое заболевание печени;

6) инфекционный эндокардит;

7) травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация;

8) обострение язвенной болезни;

9) предшествующее лечение стрептокиназой, в том числе модифицированной (особенно первые 4-9 месяцев), если предполагается повторное введение этих препаратов (другие тромболитики не противопоказаны).

7. Время от момента принятия решения о проведении ТЛТ до введения тромболитического средства не должно превышать 10 минут.

8. Для проведения ТЛТ рекомендовано использовать болюсные фибринспецифичные средства, которые обладают высокой тропностью к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока. При проведении догоспитальной ТЛТ рекомендуется применение тромболитика с однократным болюсным введением: Тенектеплаза, Стафилокиназа рекомбинантная.

9. Расчет дозы тромболитического средства производится строго в соответствии с инструкцией по применению препарата с учетом веса, возраста больного и методики введения.

10. ТЛТ проводится в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия в соответствующих дозировках (приложение N 6).

11. На каждого пациента заполняется реперфузионная карта пациента с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, утвержденная настоящим приказом (приложение N 8).

12. После введения тромболитического средства пациент должен быть транспортирован в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, в максимально ранние сроки, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10).

13. Через 60 и 90 минут после осуществления ТЛТ проводится оценка достижения реперфузии на основании ЭКГ (снижение сегмента ST >50% в отведениях, где элевация сегмента ST была максимальной) и исчезновения болевого синдрома.

14. Если реперфузия не достигнута (отсутствует хотя бы один критерий достижения реперфузии) и пациент доставлен в РСЦ и ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, проводится спасительное ЧКВ в максимально ранние сроки.

15. Если реперфузия достигнута (присутствуют все критерии достижения реперфузии) и пациент доставлен в РСЦ и ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, проводится КАГ и, при необходимости, ЧКВ в сроки от 2 до 24 часов от начала ТЛТ.