Приложение N 1. Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости на территории Свердловской области

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31.05.2021 N 1139-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости на территории Свердловской области

1. Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (далее - ИМ) или нестабильную стенокардию (далее - НС). Термин ОКС представляет собой предварительный диагноз и используется в первые часы и сутки заболевания для определения выбора тактики оказания медицинской помощи, используется на догоспитальном или раннем госпитальном этапах. ОКС в дальнейшем трансформируется в диагноз: острый ИМ, НС либо, по результатам дифференциальной диагностики, - в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический. Термины ИМ и НС используются при формулировании клинического и окончательного диагноза по результатам клинической картины, лабораторной и функциональной диагностики.

ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (далее - ОКС без подъёма сегмента ST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (далее - ЭКГ) отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (далее - ОКС с подъёмом сегмента ST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости - тахи- или брадиаритмии, непосредственно угрожающие жизни больного в связи с сопутствующими им, как правило, резкими нарушениями гемодинамики и прямой угрозой остановки сердца (фибрилляция или трепетание желудочков, асистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, резко выраженная брадикардия при синдроме слабости синусового узла (СССУ) или полной АВ - блокаде.

Первый медицинский контакт (далее - ПМК) - время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады СМП, стационара которые регистрируют электрокардиограмму, могут выполнить первичные манипуляции. Время от момента ПМК до постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST не должно превышать 10 минут.

2. В Свердловской области медицинская помощь пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца организуется и оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи утвержденным Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н (ред, от 21.02.2020) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на основе клинических рекомендаций (с 01.01.2022) и настоящим приказом.

3. Скорая медицинская помощь пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости оказывается врачами и фельдшерами бригад скорой медицинской помощи (далее - бригад СМП), которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением ТЛТ при наличии медицинских показаний. Время от вызова пациентом бригады СМП до ее прибытия не должно превышать 20 минут.

4. В целях своевременной диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе, своевременной госпитализации пациентов с ОКС в РСЦ или ПСО для проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств, врачи/фельдшера СМП посредством дистанционных методов телекардиометрии в экстренном порядке передают запись электрокардиограммы (далее - ЭКГ) в РСЦ или ПСО для расшифровки и консультации. По результатам консультации определяется лечебная тактика и транспортировка пациента в медицинскую организацию согласно схемам маршрутизации, утвержденными настоящим приказом (приложения N 10 и 11).

5. После постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST необходимо выбрать метод реперфузии: первичное чрескожное коронарное вмешательство (далее - п ЧКВ) или тромболитическая терапия (далее - ТЛТ) в зависимости от расчетного времени от момента постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (далее - ИСА) которое не должно превышать 120 минут (этот временной отрезок включает время транспортировки (не более 60 минут) и время от постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ-ц до проведения проводника в ИСА (не более 60 минут)).

6. Пациенты с диагнозом ОКС с подъёмом сегмента ST доставляются бригадой СМП, с предварительным устным уведомлением по телефону медицинской организации о доставке пациента, в максимально короткие сроки в РСЦ или ПСО, имеющие в структуре отделение РХМДЛ, для проведения КАГ и ЧКВ согласно схеме маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). КАГ выполняется в течение 120 минут от первого контакта с медицинским работником, но не позднее 48 часов. В случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и есть симптомы ишемии или гемодинамическая нестабильность, или жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, проводится первичное ЧКВ.

7. При отсутствии на ближайшем расстоянии РСЦ или ПСО с отделением РХМДЛ (расчетное время от момента постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут) пациенту проводится ТЛТ на этапе СМП согласно приложению N 7 к настоящему приказу, с последующей транспортировкой и госпитализацией для проведения КАГ и ЧКВ в РСЦ или ПСО с отделением РХМДЛ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). После проведения ТЛТ рентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период от двух до 24 часов от начала проведения ТЛТ.

8. В случае если ОКС с подъёмом сегмента ST развивается у пациента в стационаре, не имеющем в структуре отделение РХМДЛ пациент должен быть перегоспитализирован в течение 30 минут для проведения КАГ и ЧКВ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). Если расчетное время перевода для КАГ и ЧКВ от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут и, если от начала симптомов прошло не более 12 часов, пациенту показано проведение ТЛТ на месте с последующей госпитализацией в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ.

9. Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца доставляются в максимально короткие сроки в РСЦ или ПСО согласно схеме маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10).

10. Пациенты с диагнозом ОКС без подъёма сегмента ST в зависимости от стратификации риска доставляются в РСЦ, ПСО или кардиологическое отделение согласно схемам маршрутизации, утвержденными настоящим приказом (приложения N 10 и 11).

11. При ОКС без подъёма сегмента ST экстренная КАГ с возможным ЧКВ должна быть проведена пациентам группы очень высокого риска неблагоприятного исхода, указанным в п. 10 приложения N 9 к настоящему приказу, в течение 120 минут от ПМК.

12. У пациентов с ОКС без подъёма сегмента ST, госпитализированных в ПСО, не имеющее отделение РХМДЛ, или кардиологическое отделение проводится стратификация риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения по шкале GRACE, оценка риска кровотечений при ОКСбпST по шкале CRUSADE, совокупная оценка анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина I или Т в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), функции почек (рСКФ). По результатам обследования проводится консультация в соответствии с алгоритмом проведения консультаций (приложение N 12) с ответственными специалистами РСЦ и ПСО, указанных в приложении 15 к настоящему приказу.

13. При выявлении у пациента с ОКС без подъёма сегмента ST показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным вмешательствам, поступившего на лечение в ПСО или кардиологическое отделение, не имеющее в своей структуре отделение РХМДЛ, пациент переводится в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). При отсутствии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи с применением кардиохирургических, в том числе рентгенэндоваскулярных методов лечения, больной продолжает лечение в кардиологическом отделении или другом профильном отделении медицинской организации.

14. При оказании медицинской помощи пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца осуществляется медицинская санитарно-авиационная эвакуация больного в случае необходимости транспортировки в РСЦ или ПСО.

15. Пациенты с ОКС, у которых выявлены противопоказания к проведению коронароангиографии, острая сопутствующая патология (хирургическая патология, почечная недостаточность и иное) госпитализируются в ближайшую многопрофильную медицинскую организацию, имеющую в составе кардиологическое отделение с ПИТ.

16. Пациенты, выписанные с диагнозами ИМ и НС из ПСО и кардиологических отделений, не имеющих в структуре отделение РХМДЛ, направляются в плановом порядке в РСЦ и ПСО имеющие в структуре отделение РХМДЛ, для визуализации коронарных артерий.

17. После лечения в стационаре пациенты, перенесшие ИМ, в том числе с проведением ангиопластики со стентированием коронарных артерий, направляются на медицинскую реабилитацию, согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 20.01.2021 г. N 80-п "О порядке проведения медицинской реабилитации пациентов, перенесших острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства, в системе здравоохранения Свердловской области".

18. После выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми пациентами, перенесшими ИМ и НС, для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению.