Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 31 мая 2021 г. N 1139-п "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области" (документ утратил силу)
- Приложение N 13. Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе пациента из медицинских организаций на проведение КАГ и ЧКВ в РСЦ или ПСО, имеющие в структуре отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Приложение N 13. Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе пациента из медицинских организаций на проведение КАГ и ЧКВ в РСЦ или ПСО, имеющие в структуре отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31.05.2021 N 1139-п
Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе
пациента из медицинских организаций на проведение КАГ и ЧКВ в РСЦ
или ПСО, имеющие в структуре отделение рентгенэндоваскулярных методов
диагностики и лечения
|
Дата__________ время_______ |
N записи________ |
|||||
|
Запрашивающая медицинская организация: | ||||||
|
Ф.И.О. врача запрашивающей МО/специальность: | ||||||
|
Ф.И.О. пациента: | ||||||
|
Дата рождения: |
пол: жен муж |
|||||
|
Номер страхового полиса: | ||||||
|
Дата и время развития заболевания: | ||||||
|
Диагноз /состояние (выбрать необходимое): ОКС с подъёмом сегмента ST | ||||||
|
ОКС без подъёма сегмента ST |
|
Инфаркт миокарда (24-48 часов) |
||||
|
Нестабильная стенокардия, отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии |
|
Ранняя постинфарктная стенокардия |
||||
|
Повторный ОКС у пациентов с ЧКВ или коронарным шунтированием в анамнезе |
|
ОКС, осложненный острой сердечной недостаточностью, желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков |
||||
|
Количество баллов по шкале GRASE: | ||||||
|
Анамнез, сопутствующая патология, эпидемиологический анамнез: | ||||||
|
ТЛТ проведена: да/нет Если да, то указать препарат/дата/время | ||||||
|
Наличие устного информированного согласие пациента на проведение КАГ: да/нет | ||||||
|
Медикаментозная терапия: | ||||||
|
Наличие противопоказаний к проведению КАГ (если одно из нижеперечисленных да, то перевод не показан): | ||||||
|
1. Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием: | ||||||
|
- подозрение на инфекционное заболевание |
да / нет |
|||||
|
- старческая деменция |
да/нет |
|||||
|
- острый психоз |
да/нет |
|||||
|
- средняя и тяжелая степени алкогольного опьянения |
да/нет |
|||||
|
2. Активное тяжелое кровотечение, тяжелая форма анемии |
да/нет |
|||||
|
3. Острая почечная недостаточность |
да/нет |
|||||
|
4. Гемморагический инсульт |
да/нет |
|||||
|
5. Наличие терминального состояния, резко ограничивающего ожидаемую продолжительность жизни |
да/нет |
|||||
|
6. Транспортировка невозможна в связи с тяжестью состояния обусловленной кардиогенным шоком, отеком лёгких и т.д. |
да/нет |
|||||
|
Относительные противопоказания: |
|
|||||
|
1. Хроническая почечная недостаточность |
да/нет |
|||||
|
2. Сепсис, активный инфекционный процесс |
да/нет |
|||||
|
3. Лихорадка неясного генеза |
да /нет |
|||||
|
4. Гемморагический диатез или другие состояния, предрасполагающие к кровотечению на фоне антитромбоцитарной терапии да/нет | ||||||
|
5. Зафиксированная аллергическая реакция на контрастное вещество |
да/нет |
|||||
|
Анализы крови: Тропонин I/T: +/- | ||||||
|
Гемоглобин |
Эритроциты |
Лейкоциты |
СОЭ |
|||
|
Тромбоциты |
Креатинин |
Глюкоза |
MHO |
|||
|
Перевод на КАГ показан / не показан Комментарии: | ||||||
|
Ф.И.О врача принимающей организации |
Подпись: |
|||||