Приложение N 16. Оценка стратификации риска у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31.05.2021 N 1139-п

Оценка стратификации риска у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

Шкала GRACE

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития инфаркта миокарда как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного.

Фактор риска		Баллы
Класс по Killip
	I	0
	II	20
	III	39
	IV	59
Систолическое АД (мм рт.ст.)
	< 80	58
	80-99	53
	110-119	43
	120-139	34
	140-159	24
	160-199	10
	> 120	0
ЧСС (уд/мин)
	< 50	0
	50-69	3
	70-89	9
	90-109	15
	110-149	24
	150-199	38
	> 200	46
Возраст
	< 30	0
	30-39	8
	40-49	25
	50-59	41
	60-69	58
	70-79	75
	80-89	91
	> 90	100
Креатинин крови (мг/дл)
	0-0.39	1
	0.40-0.79	4
	0.80-1.19	7
	1.20-1.59	10
	1.60-1.99	13
	2.00-3.99	21
	> 4.00	28
Остановка сердца при поступлении		39
Смещение сегмента ST от изолинии, инверсия зубца Т		28
Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови		114

Оценка результатов:

Риск смерти в стационаре - Баллы

1) Низкий (< 1%) < 108

2) Умеренный (промежуточный) (1%-3%) 109-140

3) Высокий (> 3%) > 140

Риск смерти в ближайшие 6 месяцев - Баллы

1) Низкий (< 3%) 1-88

2) Умеренный (промежуточный) (3%-8%) 89-118

3) Высокий (> 8%) 119-263

Категории риска неблагоприятного исхода при OKCбпST:

Очень высокий риск

1) Нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

2) Продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

3) Угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

4) Механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

5) Острая сердечная недостаточность;

6) Повторяющиеся динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно с преходящим подъемом сегмента ST.

Высокий риск

1) Подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

2) Динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные);

3) Сумма баллов по шкале GRACE > 140 баллов.

Умеренный (промежуточный) риск

1) Сахарный диабет;

2) Почечная недостаточность (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м);

3) ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность,

4) Ранняя постинфарктная стенокардия;

5) Недавнее ЧКВ;

6) Операция КШ в анамнезе;

7) Сумма баллов по шкале GRACE от 109 до 140 баллов.

Низкий иск - отсутствие указанных выше критериев.

Оценка риска кровотечений при OKCбпST

Шкала CRUSADE

Шкала CRUSADE (Can Rapid risk stratifi cation of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) используется после острого инфаркта миокарда для определения 30-дневного риска кровотечения, не связанного с проведением операции АКШ, Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом, по оценке риска геморрагических осложнений, Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов. К факторам риска развития кровотечения по данной шкале относятся исходно низкий уровень гематокрита, снижение клиренса эндогенного креатинина, увеличение частоты сердечных сокращений, наличие признаков застойной сердечной недостаточности, указания на предшествующие заболевания сосудов, наличие сахарного диабета, уровень систолического артериального давления ниже 110 и выше 180 мм рт. ст. Низкий уровень НЬ зачастую расценивается врачами как предиктор развития кровотечения, именно поэтому пациентам с ОКС без подъёма ST в большом проценте случаев в отделении кардиореанимации не назначаются антикоагулянты даже в малых дозах. В шкале CRUSADE конкретному фактору риска соответствует определенное число баллов, сумма которых позволяет стратифицировать больного по отношению к одной из категорий риска кровотечения.

Оценка результата. Превышение 40 баллов свидетельствует о высоком риске и требует определенных шагов по его снижению: сокращение сроков двойной антиагрегантной терапии, уменьшение сроков использования антикоагулянтов и выбор среди них препаратов с наименьшим риском кровотечений.

Фактор риска	Число баллов
ЧСС (уд/мин)
<70	0
71-80	1
81-90	3
91-100	6
101-110	8
111-120	10
> 120	11
Систолическое АД (мм рт. ст.)
<90	10
91-100	8
101-120	5
121-180	1
181-200	3
>201	5
Гематокрит (%)
<31,0	9
31,0-33,9	7
34,0-36,9	3
37,0-39,9	2
>40,0	0
Клиренс креатинина (мл/мин)
< 15	39
>15-30	35
>30-60	28
> 60-90	17
> 90-120	7
> 120	0
Другие факторы
Женский пол	.8
Сердечная недостаточность	7
Другое сосудистое заболевание	6
СД	.8
Риск крупного кровотечения в стационаре	Сумма баллов
Очень низкий (3,1%)	<20
Низкий (5,5%)	21-30
Умеренный (8,6%)	31-40
Высокий (11,9%)	41-50
Очень высокий (19,5%)	> 50