Приложение 4. Заявление о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка
на учет детей и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

от _____________________________

_______________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

родителя (законного представителя) ребенка)

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________

_______________________________

_______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Проживающего (ей) по адресу

_________________________

Контактный телефон_____________

Заявление
о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

(форма заявления является примерной)

Данные о ребёнке

ФИО ребенка* ______________________________________________________________

Дата рождения* ______________________________________________________________

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка* ________________________________

Орган, выдавший свидетельство о рождении ребёнка* ___________________________________________________________________________

Адрес места жительства

Населенный пункт* __________________________________________________________

Улица* _____________________________________________________________________

Номер дома* ________________________________________________________________

Номер квартиры* _____________________________________________________________

Данные о родителях (законных представителях ребенка)

ФИО матери* ______________________________________________________

ФИО отца * ________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

___________________________________________________________________

Телефоны* ________________________________________________________

Электронный адрес _____________________________________(при наличии)

Данные о детях, посещающих образовательную организацию, являющиеся братьями/сестрами ребёнка

ФИО _____________________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дополнительная информация

Желаемая дата приема ребенка в детский сад*__________________________

Желаемый детский сад*_____________________________________________

Льгота*___________________________________________________________

Копия документа, подтверждающего наличие льготы*(сканированный образ документа)

Направленность группы______________________________________________

Режим пребывания в группе__________________________________________

В качестве языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка выбираю ___________________

(указать язык)

Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования __________(есть/нет)

Информацию о включении (об отказе включения) ребенка в реестр, а также касающуюся вопросов направления ребенка в образовательную организацию, прошу

сообщать мне следующим способом (возможно несколько вариантов, отметить нужные):

- электронной почтой по адресу (при наличии):__________________________

- по телефону (ам)__________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения мне возможности подачи документов в электронном виде. Настоящее согласие выдано до достижения ребенка возраста посещения ДОО. Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в открытой телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

"______" _________________г. _______________ (_______________)

                                                      (подпись) (расшифровка подписи)