Приложение 3. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 3 к постановлению
администрации города Мегиона
от 2 июля 2021 г. N 1514

Бланк заявления на обработку персональных данных

Заявление

Я, ________________________________________________________________

                                                   Ф.И.О. заявителя

__________________________________________________________________

                                                 Адрес проживания (регистрации)

__________________________________________________________________

    Вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи

      с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере

                                     образования в электронном виде

Даю согласие на обработку персональных данных:

__________________________________________________________________

в документальной и электронной формах, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения(в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором

___________________________________________________________________

           (Указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                                                    персональных данных)

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата ___________________   Личная подпись заявителя ________________