Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Государственная регистрация
самоходных машин и других видов техники"

В_____________________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

Заявление

От ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.____________________________ОГРИП________________________ИНН______________

Прошу_________________________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия_______________номер_____________________

полис ОСАГО серия______________________номер __________________________.

Документы, подтверждающие право собственности на технику,______________________________

_______________________________________________________________________________

Иные документы_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение (квитанция об уплате))

Документ N_____________; дата "___"_____________20___г.; сумма:_____________рублей.

Документ N_____________; дата "___"_____________20___г.; сумма:_____________рублей.

Документ N_____________; дата "___"_____________20___г.; сумма:_____________рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка___________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN)____________Заводской номер двигателя________________________________

Номер коробки передач____________________Номер основного ведущего моста__________

Цвет_____________Год производства_____________Маяк проблесковый__________________

Сведения о собственнике техники

_______________________________________________ Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность,____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Телефон______________________Адрес электронной почты____________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление___________________________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

______________________________________________________________________________,

(почтовый адрес, телефон)

_______________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись				Дата
			(расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

____________________________________________Дата рождения_____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность,_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Доверенность____________________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты __________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление____________________________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством,

______________________________________________________________________________,

(почтовый адрес, телефон)

______________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись				Дата
			(расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата "___"_________________20____г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора_____________Подпись___________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу_________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику,__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результат осмотра техники

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата осмотра "___"______________20___г.

Время осмотра_______________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора_____________Подпись___________

Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета Дата______________	Внести изменения	Выдать ПСМ, Дубликат ПСМ Дата________________
Дата_________________		Дата______________
Предоставление услуги Приостановить до______________________________		В предоставлении услуг отказать
Дата____________________________		Дата __________________________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора______________Подпись__________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)________________________________________

Дата "___"_________________20____г. Подпись_________________