Приложение 1. Заявление о выдаче справки в образовательную организацию для получения государственной социальной помощи на выплату государственной социальной стипендии

Приложение 1
к Типовому административному регламенту
предоставления казенным учреждением
Орловской области "Областной центр социальной
защиты населения", подведомственным
Департаменту социальной защиты, опеки и
попечительства, труда и занятости Орловской
области, государственной услуги по выдаче
справки в образовательную организацию для
получения государственной социальной помощи
на выплату государственной социальной стипендии

                                  Руководителю отдела (филиала) казенного

                                  учреждения Орловской области "Областной

                                       центр социальной защиты населения"

                                  по _____________________________ району

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                               (место жительства: почтовый индекс, район

                                  _______________________________________

                                   (город), улица, дом, корпус, квартира)

                                  Номер контактного телефона: ___________

                                  Паспорт/иной  документ,  удостоверяющий

                                  личность: _____________________________

                                  _______________________________________

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  справку в  образовательную  организацию  для получения

государственной социальной помощи на выплату  государственной  социальной

стипендии в ____________________________________________________________.

                    (указать наименование учебного заведения)

     Имею следующий состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Год рождения
1
2
3

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  в  соответствии  с  главой  II  Федерального  закона  от  17  июля

1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).*

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистом  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной центр

социальной  защиты  населения"  с  целью  предоставления  государственной

услуги  по  выдаче  справки  в  образовательную организацию для получения

государственной  социальной  помощи на выплату государственной социальной

стипендии.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  - на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                    (перечень прилагаемых документов)

     ____ ________________ 20___ г. _________________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                         (Ф. И. О.)

на предоставление государственной услуги приняты _______ 20____ года,

зарегистрированы под N _______________.

     Подпись специалиста ____________________________________________

                                 (с расшифровкой фамилии)

     __________

     * Нужное подчеркнуть.

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ______________________________________ для

предоставления   государственной  по  выдаче  справки  в  образовательную

организацию для получения  государственной  социальной  помощи на выплату

государственной социальной стипендии приняты ____ ___________ 20___ года,

зарегистрированы под N ________.

     Подпись специалиста __________________________________________

                                 (с расшифровкой фамилии)