Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 06.07.2021 N 14-н

Приложение 1
к Порядку организации оказания
первичной медико-санитарной помощи
в неотложной форме, в том числе
на дому, взрослому населению
учреждениями здравоохранения
Самарской области

Журнал
контроля работы мобильных медицинских бригад для оказания медицинской помощи в неотложной форме (далее - журнал)

N п/п	число, месяц, год	Источник приема информации (население, врач, ССМП *)	Время (часы, минуты)		Фамилия, имя, отчество пациента	Адрес и телефон пациента	Дата рождения (возраст больного)	Повод вызова/принятое решение	ФИО мед. работника принявшего вызов Подпись	Время прибытия к пациенту (часы, минуты)	Время окончания вызова (часы, минуты)	Результат посещения	ФИО медицинского работника, обслужившего вызов Подпись
			прием вызова	передача вызова бригаде НМП **
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

1. Нумерация записей в журнале (N пп) ведется с начала года до его окончания в хронологическом порядке.

2. Срок хранения журнала три года с момента последней записи в нём.

* ССМП - станция скорой медицинской помощи

** НМП - неотложная медицинская помощь