Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации платы за пользование коллективной телевизионной антенной ветеранам труда

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации платы
за пользование коллективной телевизионной
антенной ветеранам труда"

     В  отдел по ______________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации платы за пользование

            коллективной телевизионной антенной ветеранам труда

1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф И О
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

2. Информация о Представителе Заявителя:

ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     3.  Прошу предоставить компенсацию платы за пользование коллективной

телевизионной  антенной  ветеранам  труда  на  основании статьи 16 Закона

Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки

населения Рязанской области" по категории:

ветеран труда

лицо, приравненное к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года

4. Способ получения:

зачислить на счет _________________________________________________ (номер счета)

Сведения о реквизитах кредитной организации _____________________________

                                               (наименование организации,

_________________________________________________________________________

        в которую перечисляются ежемесячные денежные выплаты,

                      в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

на почтовое отделение по месту жительства (пребывания)

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов
документ, удостоверяющий личность Заявителя
документ (сведения) о регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания) на территории Рязанской области (представлен по инициативе Заявителя)
документ, подтверждающий внесение платы за пользование коллективной телевизионной антенной
документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) Заявителя (представлен по инициативе Заявителя)
удостоверение установленного образца, подтверждающее право Заявителя на получение компенсации (представлено по инициативе Заявителя)
документ, содержащий сведения об установлении (назначении) Заявителю пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" и дате ее назначения (представлено по инициативе Заявителя)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представлено по инициативе Заявителя)
заявление о согласии на обработку персональных данных Заявителя
заявление о согласии на обработку персональных данных члена семьи Заявителя

     6.  Согласно  пункту  12 Порядка предоставления компенсации платы за

пользование    коллективной    телевизионной  антенной  ветеранам  труда,

утвержденного    постановлением    Правительства   Рязанской  области  от

25.12.2018  N 401, обязуюсь сообщить об обстоятельстве, влияющем на право

получения  компенсации  платы  за  пользование коллективной телевизионной

антенной  ветеранам  труда,  в течение 10 рабочих дней, следующих за днем

его наступления.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

     Дата ___________ _____________/________________________/

                          (подпись) (расшифровка)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

                         (выдается Заявителю на руки)

     В  целях  назначения  компенсации  платы за пользование коллективной

телевизионной  антенной ветеранам труда отделом по ______________________

району    государственного    казенного    учреждения  Рязанской  области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области" у Заявителя

_________________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов
документ, удостоверяющий личность Заявителя
документ (сведения) о регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания) на территории Рязанской области (представлен по инициативе Заявителя)
документ, подтверждающий внесение платы за пользование коллективной телевизионной антенной
документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) Заявителя (представлен по инициативе Заявителя)
удостоверение установленного образца, подтверждающее право Заявителя на получение компенсации (представлено по инициативе Заявителя)
документ, содержащий сведения об установлении (назначении) Заявителю пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" и дате ее назначения (представлено по инициативе Заявителя)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представлено по инициативе Заявителя)
заявление о согласии на обработку персональных данных Заявителя
заявление о согласии на обработку персональных данных члена семьи Заявителя

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи