Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 7.07.2021 N 1949-р
|
Peг. N_______ |
от____________ |
|
|
||||||||||||||
|
Специалист | |||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
В |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(организация, предоставляющая государстве иную услугу) |
|
||||||||||||||
|
|
От |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(ФИО заявителя) |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
Дата рождения |
|
|
||||||||||||||
|
|
Документ, удостоверяющий личность: |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(наименование документа) |
|
||||||||||||||
|
|
Серия_____________ Номер____________ |
||||||||||||||||
|
|
Кем выдан |
|
|
||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||
|
|
Адрес регистрации: |
|
|||||||||||||||
|
|
индекс |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Адрес фактического проживания: |
|
|||||||||||||||
|
|
индекс |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Номер телефона |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
СНИЛС |
|
|
||||||||||||||
|
|
ИНН |
|
|
||||||||||||||
|
|
От |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(ФИО представителя) |
|
||||||||||||||
|
|
Документ, удостоверяющий личность: |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(наименование документа) |
|
||||||||||||||
|
|
Серия______________ Номер____________ |
|
|||||||||||||||
|
|
Кем выдан |
|
|
||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей. Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||||
|
|
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что |
||||||||||||||||
|
не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей. (при необходимости отметить) | |||||||||||||||||
|
|
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение |
||||||||||||||||
|
ежемесячного пособия, обязуюсь в течении месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. | |||||||||||||||||
|
|
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. |
||||||||||||||||
|
Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а). | |||||||||||||||||
|
Способ получения решения (уведомления): | |||||||||||||||||
|
|
Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб. |
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
В МФЦ. |
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
В электронной форме. |
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Дата |
|
Подпись заявителя |
|
/ |
|
/ |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
|||||||||||