Приложение Б (рекомендуемое). Форма заявки на изготовление (поставку) партии прокладок

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма заявки
на изготовление (поставку) партии прокладок

ЗАЯВКА На изготовление (поставку) партии прокладок по ГОСТ 34655-2020					Дата заполнения
					"__" _______ 20__ г.
Тип прокладки		Тип 1 овального сечения		Тип 2 восьмиугольного сечения		Тип 3 линзовая
DN
PN		_________ МПа (_________ бар)
Исполнение уплотнительной поверхности фланца		J -	под прокладку овального и восьмиугольного сечения для фланцев по ГОСТ 33259
		К -	под линзовую прокладку для фланцев по ГОСТ 33259
		J -	под прокладку овального и восьмиугольного сечения для фланцев с учетом рекомендаций ISO 7005-1:2011
Условие применения		Температура окружающей среды: ___ °С Температура рабочей среды:   ____ °С
Материал (марка стали) прокладок
Контроль на стойкость против МКК (для сталей аустенитного класса)
Материал (марка стали) фланца
Твердость, НВ, не более
Количество прокладок		__________________ шт.
Дополнительные требования
Заказчик:		Изготовитель (поставщик) прокладок:
Наименование организации, адрес		Наименование организации, адрес
Тел.		Тел.
Тел./факс		Тел./факс
E-mail		E-mail

Ответственное лицо:

______________________   ________________   _____________________________

      должность           личная подпись         расшифровка подписи