Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Иркутска

от 30 июня 2021 г.

N 031-06-468/21

Приложение 1

к Положению

о предоставлении из бюджета

города Иркутска субсидий

юридическим лицам (за исключением

субсидий государственным (муниципальным)

учреждениям) и индивидуальным предпринимателям

в целях возмещения недополученных доходов

в связи с реализацией лекарственных препаратов

по рецептам врачей бесплатно отдельным

категориям граждан, проживающих в городе Иркутске,

находящихся на амбулаторном лечении

      Форма заявки о предоставлении субсидии из бюджета города 

         Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий

            государственным (муниципальным) учреждениям) и 

         индивидуальным предпринимателям в целях возмещения

            недополученных доходов в связи с реализацией 

            лекарственных препаратов по рецептам врачей

              бесплатно отдельным категориям граждан,

            проживающих в городе Иркутске, находящихся 

                     на амбулаторном лечении

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                                        по социальной политике и культуре

                                            администрации города Иркутска

                                 ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Заявка    о  предоставлении  субсидии  из  бюджета  города  Иркутска

юридическим    лицам    (за    исключением    субсидий    государственным

(муниципальным)  учреждениям)  и  индивидуальным предпринимателям в целях

возмещения  недополученных  доходов  в  связи с реализацией лекарственных

препаратов  по  рецептам  врачей  бесплатно отдельным  категориям граждан,

проживающих   в городе Иркутске,  находящихся на   амбулаторном   лечении

Я,_______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

являющийся (являющаяся)__________________________________________________,

                          (должность, наименование юридического лица,

                               индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________,

                        (адрес, контактный телефон)

     прошу  заключить договор о предоставлении субсидии из бюджета города

Иркутска  в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией

лекарственных    препаратов    по  рецептам  врачей  бесплатно  отдельным

категориям   граждан,  проживающих  в  городе  Иркутске,  находящихся  на

амбулаторном лечении, на 20__ год.

     Достоверность  сведений,  содержащихся  в представленных документах,

согласие  на  размещение  информации  о  перечне  получателей субсидии на

сайте    органов    местного    самоуправления    города    Иркутска    в

информационно-телекоммуникационной     сети     "Интернет"    подтверждаю.

Банковские реквизиты:

наименование обслуживающего банка;

расчетный счет;

корреспондентский счет;

код БИК, ИНН, КПП.

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются прилагаемые к заявке о предоставлении субсидии документы,

   представляемые в соответствии с пунктом 10 Положения о предоставлении

   из бюджета города Иркутска субсидий юридическим лицам (за исключением

  субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным

   предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с

     реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно

       отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске,

                         на амбулаторном лечении).

_________________________ ___________ ___________________________________

(наименование должности)  (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

_________________________                      М.П. (при наличии)".

       (дата)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан