Приложение N 11. Промежуточный акт обследования семьи

Приложение N 11
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по вопросам профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

_________________________________________________________________________

                   (наименование ответственной организации)

                    Промежуточный акт обследования семьи

"__"_____________ 20__ г.

Ф.И.О. родителя/иного законного представителя несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., возраст несовершеннолетних

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Ф.И.О. членов семьи (с указанием степени родства), присутствующих при

проведении обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подробное  описание  результатов  обследования (санитарное состояние

жилого    помещения,   наличие  (отсутствие,  недостаточность)  продуктов

питания,   состояния  здоровья  несовершеннолетнего(них),  родителей/иных

законных  представителей, присутствие в квартире посторонних лиц, наличие

проблем,  взаимоотношения членов семьи, отношение к несовершеннолетнему и

т.д.,  наличие изменений, произошедших с момента последнего обследования,

и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен(на) _________________/__________________/

                                        (подпись)        (расшифровка)

Подпись специалиста         _____________/_________________/

                               (подпись)    (расшифровка)

Подпись лиц, участвующих при проведении обследования

_________________________/___________/_____________________/

          (должность)      (подпись)      (расшифровка)

_________________________/___________/_____________________/

          (должность)      (подпись)      (расшифровка)

_________________________/___________/_____________________/

          (должность)      (подпись)      (расшифровка)