Приложение N 9. Социальный паспорт семьи

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 15 марта 2022 г. - Постановление Правительства Амурской области от 10 марта 2022 г. N 220

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по вопросам профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних
(с изменениями от 10 марта 2022 г.)

_________________________________________________________________________

                (наименование ответственной организации)

                          Социальный паспорт семьи

_________________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество законного представителя

                         несовершеннолетних)

"__"____________________

Адрес фактического проживания семьи: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для проведения индивидуальной работы с семьей

Решение КДН и ЗП (межведомственного штаба) от _________________ N ______.

Дата внесения сведений в базу данных АИС "Семья и дети"

                     I. Общие сведения о семье

1. Категория семьи: (нужное выделить)

 малообеспеченная семья;

 многодетная семья;

 неполная семья;

 приемная семья;

 семья, воспитывающая ребенка-инвалида;

 семья, имеющая в составе инвалида;

 иная семья (указать) __________________________________________________

1. Состав семьи

Состав семьи ______ чел., в том числе детей _______ чел.

Родители/иные законные представители:

- в зарегистрированном браке ____________________________;

                              (состоят/не состоят)

- проживают ______________________________.

               (совместно/раздельно)

Мать

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес фактического проживания
Адрес регистрации
Контактный телефон
Сведения о трудовой занятости
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- характер работы	постоянная работа; разъездной характер работы; работа в полевых условиях; сезонный характер работы; выполнение временных работ; выполнение работы на дому; дистанционная работа
- режим работы	обычный режим работы ненормированный режим работы; сменный режим работы; вахтовый режим работы; раздробленный режим работы
Наличие социальных отклонений	злоупотребление алкогольными напитками; употребление наркотических и психотропных веществ; вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.); жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся: в осуществлении физического насилия; в осуществлении психического насилия; в покушении на их половую прикосновенность; пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних; отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья; полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящее к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию; неоказание медицинской помощи детям; иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов: __________________________________; __________________________________; __________________________________.
Степень участия в воспитании, содержании детей	проявляет привязанность к детям; пользуется расположением детей; имеет влияние на поведение детей; обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи). иное: __________________________________; __________________________________; __________________________________.
Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

Отец

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес фактического проживания
Адрес регистрации
Контактный телефон
Сведения о трудовой занятости
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- характер работы	постоянная работа; разъездной характер работы; работа в полевых условиях; сезонный характер работы; выполнение временных работ; выполнение работы на дому; дистанционная работа
- режим работы	обычный режим работы ненормированный режим работы; сменный режим работы; вахтовый режим работы; раздробленный режим работы
Наличие социальных отклонений	злоупотребление алкогольными напитками; употребление наркотических и психотропных веществ; вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.); жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся: в осуществлении физического насилия; в осуществлении психического насилия; о в покушении на их половую прикосновенность; пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних; отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья; полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящее к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию; неоказание медицинской помощи детям; иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов: _______________________________________; _______________________________________; _______________________________________.
Степень участия в воспитании, содержании детей	проявляет привязанность к детям; пользуется расположением детей; имеет влияние на поведение детей; обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи). иное: _______________________________________; _______________________________________; _______________________________________.
Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

Несовершеннолетние дети:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения / возраст
Контактный телефон
Адрес места регистрации
Адрес фактического проживания
Сведения о занятости
	учится /не учится, посещает детский сад/ не посещает детский сад
- наименование организации
- класс
- режим учебы
- программа обучения
- успеваемость
Дополнительная занятость
	посещает/ не посещает организации дополнительного образования
- наименование организации
- направление занятости
Состояние здоровья (наличие хронических заболеваний, инвалидности)
Наличие документов	свидетельство о рождении; паспорт (для детей от 14 лет); полис; СНИЛС; ИНН; справка МСЭ (для детей, имеющих инвалидность); ИПРА (для детей, имеющих инвалидность); иные документы: ___________________________________; ___________________________________; ___________________________________.
Наличие социальных отклонений	уходы из дома; уходы из образовательного учреждения; бродяжничество; употребление спиртных напитков; употребление наркотических или психотропных веществ без назначения врача; совершение правонарушений; иные обстоятельства, свидетельствующие о социальных отклонениях: ___________________________________; ___________________________________.

и т.д.

2. Лица, проживающие совместно с семьей

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес фактического проживания
Адрес регистрации
Контактный телефон
Сведения о трудовой занятости
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- характер работы	постоянная работа; разъездной характер работы; работа в полевых условиях; сезонный характер работы; выполнение временных работ; выполнение работы на дому; дистанционная работа
- режим работы	обычный режим работы ненормированный режим работы; сменный режим работы; вахтовый режим работы; раздробленный режим работы
Наличие социальных отклонений	злоупотребление алкогольными напитками; употребление наркотических и психотропных веществ; вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.); жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся: в осуществлении физического насилия; в осуществлении психического насилия; в покушении на их половую прикосновенность; пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних; отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья; полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящее к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию; неоказание медицинской помощи детям; иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов: _________________________________________; _________________________________________; _________________________________________.
Степень участия в воспитании, содержании детей	проявляет привязанность к детям; пользуется расположением детей; имеет влияние на поведение детей; обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи). иное: _________________________________________; _________________________________________; _________________________________________.
Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

и т.д.

3. Лица, не проживающие совместно с семьей

(сведение об иных родственниках несовершеннолетних, принимающих участие в

их жизни)

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес фактического проживания
Адрес регистрации
Контактный телефон
Сведения о трудовой занятости
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- характер работы	постоянная работа; разъездной характер работы; работа в полевых условиях; сезонный характер работы; выполнение временных работ; выполнение работы на дому; дистанционная работа
- режим работы	обычный режим работы ненормированный режим работы; сменный режим работы; вахтовый режим работы; раздробленный режим работы
Наличие социальных отклонений	злоупотребление алкогольными напитками; употребление наркотических и психотропных веществ; вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.); жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся: в осуществлении физического насилия; в осуществлении психического насилия; в покушении на их половую прикосновенность; пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних; отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья; полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящее к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию; неоказание медицинской помощи детям; иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов: _________________________________________; _________________________________________; _________________________________________.
Степень участия в воспитании, содержании детей	проявляет привязанность к детям; пользуется расположением детей; имеет влияние на поведение детей; обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи). иное: _________________________________________; _________________________________________; _________________________________________.
Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

4. Социальные связи семьи (взаимоотношения с соседями, контакты

несовершеннолетнего со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     II. Характеристика жилищно-бытовых условий проживания семьи

Жилое помещение
	(указать: дом, квартира (с указанием количества комнат), комната в квартире, комната (секция (с указанием количества комнат)) в общежитии, иное)
Форма собственности
	(указать: государственная, муниципальная, частная)
Собственник жилого помещения
	(Ф.И.О., статус по отношению к несовершеннолетним)
Площадь жилого помещения
Состояние жилого помещения
	(удовлетворительное /не удовлетворительное, требуется ремонт)
Санитарное состояние жилого помещения
	(удовлетворительное /не удовлетворительное)
Наличие отдельных мест и принадлежностей для приема пищи (отдельное помещение, стол, стулья, посуда, бытовая техника)
	(указать)
Обеспеченность семьи продуктами питания (наличие/отсутствие мясных, рыбных, молочных, зерно-мучных, плодовоовощных продуктов питания)
	(указать)
Наличие отдельных мест и принадлежностей для отдыха несовершеннолетних (отдельная комната, кровать, постельные принадлежности и т.д.)
	(указать)
Наличие отдельных мест и принадлежностей для занятий несовершеннолетних (отдельная комната, стол, стул, книги, учебники, игрушки и т.д.)
	(указать)
Обеспеченность несовершеннолетних одеждой и обувью по сезону
	(указать)
Наличие приусадебного участка (указать: имеется / не имеется, обрабатывается / не обрабатывается и т.д.)
	(указать)
Наличие подсобного хозяйства: (если имеется, указать какое именно)
	(указать)

       III. Материальное положение семьи (структура доходов семьи)

Член семьи	Виды дохода	Размер дохода (руб.)
Мать	заработная плата
	временные заработки
	пенсия
	социальные выплаты
	помощь родственников
	иные доходы (указать)
Отец	заработная плата
	временные заработки
	пенсия
	социальные выплаты
	помощь родственников
	иные доходы (указать)
Дети	пенсия
	социальные выплаты
	алименты
	стипендия
	иные доходы (указать)
и т.д.
Иные лица, проживающие совместно	заработная плата
	временные заработки
	пенсия
	социальные выплаты
	помощь родственников
	иные доходы (указать)
Среднедушевой доход семьи

        IV. Краткое описание ситуации в семье на момент

                      составления паспорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощь, в которой  нуждается  несовершеннолетний  (социальная,  правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая,

медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись Куратора

__________________________________/___________/__________________________

          (должность)               (подпись)        (расшифровка)