Приложение N 4. Первичный акт обследования семьи

Приложение N 4
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по вопросам профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

_________________________________________________________________________

                (наименование ответственной организации)

                     Первичный акт обследования семьи

от "__"___________ 20__ г.

Ф.И.О. членов семьи _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Основание для проведения обследования семьи: ____________________________

_________________________________________________________________________

Обследование проведено в присутствии ____________________________________

(кем является для семьи)

_____________________________ ____________ ______________________________

 (Ф.И.О. лица, при кагором      (подпись)         (расшифровка)

  проводилось обследование)

В ходе обследования семьи установлено следующее:

1. Категория семьи: (нужное выделить)

 малообеспеченная семья;

 многодетная семья;

 неполная семья;

 приемная семья;

 семья, воспитывающая ребенка-инвалида;

 семья, имеющая в составе инвалида;

 иная семья (указать) __________________________________________________

2. Общие сведения о семье

Состав семьи _____ чел.

Члены семьи:

Мать

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Контактный телефон
Адрес фактического проживания
Сведения о трудовой деятельности
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- режим работы
- среднемесячный доход (руб.)
- иные сведения (наличие инвалидности и т.п.)

Отец

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Контактный телефон
Адрес фактического проживания
Сведения о трудовой деятельности
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- режим работы
- среднемесячный доход (руб.)
- иные сведения (наличие инвалидности и т.п.)

Несовершеннолетние дети:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Контактный телефон
Сведения о занятости
	учится /не учится, посещает детский сад/ не посещает детский сад
- наименование организации
- класс/курс

и т.д.

3. Лица, проживающие совместно с семьей

Статус члена семьи (по отношению к несовершеннолетним)
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Контактный телефон
Сведения о трудовой деятельности
	работает /не работает
- место работы
- специальность (должность)
- режим работы
- среднемесячный доход (руб.)
- иные сведения (наличие инвалидности и т.п.)

и т.д.

4. Характеристика жилищно-бытовых условий проживания семьи

Жилое помещение
	(указать: дом, квартира (с указанием количества комнат), комната в квартире, комната (секция (с указанием количества комнат)) в общежитии, иное)
Форма собственности
	(указать: государственная, муниципальная, частная)
Собственник жилого помещения
	(Ф.И.О., статус по отношению к несовершеннолетним)
Площадь жилого помещения
Состояние жилого помещения
	(удовлетворительное /не удовлетворительное, требуется ремонт)
Санитарное состояние жилого помещения
	(удовлетворительное /не удовлетворительное)
Наличие отдельных мест и принадлежностей для приема пищи (отдельное помещение, стол, стулья, посуда, бытовая техника)
	(указать)
Обеспеченность семьи продуктами питания (наличие/отсутствие мясных, рыбных, молочных, зерно-мучных, плодовоовощных продуктов питания)
	(указать)
Наличие отдельных мест и принадлежностей для отдыха несовершеннолетних (отдельная комната, кровать, постельные принадлежности и т.д.)
	(указать)
Наличие отдельных мест и принадлежностей для занятий несовершеннолетних (отдельная комната, стол, стул, книги, учебники, игрушки и т.д.)
	(указать)
Обеспеченность несовершеннолетних одеждой и обувью по сезону
	(указать)

5. Факты (признаки), свидетельствующие о нарушении прав и законных

интересов несовершеннолетних: (нужное выделить)

 злоупотребление родителями (иными законными представителями)

несовершеннолетних спиртными напитками;

 употребление родителями (иными законными представителями)

несовершеннолетних наркотических или психотропных веществ;

 вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные)

действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.)

 наличие признаков жестокого обращения родителей (иных законных

представителей) несовершеннолетних, выражающееся:

          в осуществлении физического насилия;

          в осуществлении психического насилия;

          в покушении на их половую прикосновенность;

 пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство

обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетнего;

 отсутствие ухода за несовершеннолетним, отвечающего его

физиологическим потребностям в соответствии с его возрастом и

состоянием здоровья;

 полная или частичная утрата родителями (иными законными

представителями) контроля за поведением несовершеннолетних, иные

действия или бездействие, приводящее к нанесению вреда физическому

и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию;

 неоказание медицинской помощи несовершеннолетним;

 иные обстоятельства, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних,

реализацию их прав и законных интересов:

          __________________________________________________________;

          __________________________________________________________;

          __________________________________________________________;

          __________________________________________________________;

          __________________________________________________________.

 Наличие социальных отклонений у несовершеннолетних:

          уходы из дома;

          уходы из образовательного учреждения;

          бродяжничество;

          употребление спиртных напитков;

          употребление наркотических или психотропных веществ без

назначения врача;

          совершение правонарушений;

          иные обстоятельства, свидетельствующие о социальных

отклонениях:

                ______________________________________________________;

                ______________________________________________________;

                ______________________________________________________;

                ______________________________________________________;

                ______________________________________________________.

6. Заключение специалистов

(указать краткое описание ситуации на момент посещения семьи, о наличии

(отсутствии) фактов (признаков) свидетельствующих о нарушении прав и

законных интересов несовершеннолетних, в какой помощи нуждается семья и

несовершеннолетние)

Подпись лиц, проводивших обследование:

____________________________________/__________/_________________________

             (должность)             (подпись)       (расшифровка)

____________________________________/__________/_________________________

             (должность)             (подпись)       (расшифровка)

____________________________________/__________/_________________________

             (должность)             (подпись)       (расшифровка)