Приложение N 12. Результаты мониторинга выполнения мероприятий межведомственного плана индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей, находящимися в социально опасном положении

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 15 марта 2022 г. - Постановление Правительства Амурской области от 10 марта 2022 г. N 220

См. предыдущую редакцию

Приложение N 12
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по вопросам профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних
(с изменениями от 10 марта 2022 г.)

_________________________________________________________________________

              (наименование ответственной организации)

                         Результаты мониторинга

      выполнения мероприятий межведомственного плана индивидуальной

      профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей,

                находящимися в социально опасном положении

_________________________________________________________________________

                    с несовершеннолетним и (или) семьей

                 по состоянию на __________________________

1. Сведения о несовершеннолетнем(них):

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, занятость ________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о родителях/иных законных представителях:

Мать (Ф.И.О., дата рождения, место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец (Ф.И.О., дата рождения, место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иной законный представитель (Ф.И.О., дата рождения, место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Основание для проведения работы:

Решение КДН и ЗП (межведомственного штаба) от __________________ N______.

5. Факты  (признаки),  свидетельствующие  о  нарушении  прав  и  законных

интересов несовершеннолетних: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основная цель межведомственного плана индивидуальной  профилактической

работы с несовершеннолетним, и (или)  семьей,  находящимися  в  социально

опасном положении (далее - межведомственный плана) ______________________

_________________________________________________________________________

7. Промежуточные цели межведомственного плана

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Реализация мероприятий межведомственного плана:

Мероприятие межведомственного плана	Результат (соответствует ли деятельность по межведомственному плану запланированной, соблюдаются ли установленные сроки, если нет, то почему)
Мероприятия, выполняемые членами семьи
Мероприятия, выполняемые Куратором
Мероприятия, выполняемые участниками

9. Динамика изменений:

Положительные изменения в семье	Отрицательные изменения в семье

10. Трудности, возникающие у Куратора и участников в ходе выполнения

межведомственного плана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Выводы (предложения о направлениях дальнейшей работы) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________/_________________

                  (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

Куратор ____________________________________/_________________

            (фамилия, имя, отчество)            (подпись)