Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение автотранспорта или сельскохозяйственной техники

Приложение N 1
к Порядку предоставления многодетным
семьям, заключившим социальный контракт,
социальной выплаты на приобретение
автотранспорта или сельскохозяйственной техники

        Министерство социальной защиты населения Амурской области

__________________________________________________________________________

                              Заявление

         о предоставлении социальной выплаты на приобретение

           автотранспорта или сельскохозяйственной техники

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________ Документ, удостоверяющий личность _________

             (число, месяц, год)                           (наименование)

Серия ____ номер __________ кем и когда выдан документ __________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                    (почтовый индекс)        (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства _________________|________________________________

                       (почтовый индекс)       (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                            (улица, дом, квартира)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                 Сведения о членах моей семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

     Прошу    предоставить    социальную   выплату     на    приобретение

_________________________________________________________________________

               (автотранспорта, сельскохозяйственной техники)

     С заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  согласие  на обработку и передачу указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

     Я    предупрежден  о  том,  что  расходы,  связанные  с  оформлением

автотранспортного  средства  (сельскохозяйственной  техники), в том числе

государственная    пошлина    за    регистрацию   транспортного  средства

(сельскохозяйственной     техники),    оформление    страхового    полиса

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств, осуществляю за собственный счет.

______________________                            _______________________

         (дата)                                      (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы ____________________________ принял ____________________

              (регистрационный номер заявления)   (дата приема заявления)

________________________                _________________________________

  (подпись специалиста)                      (расшифровка подписи)

                         (линия отреза)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                       Расписка-уведомление

     Я    предупрежден  о  том,  что  расходы,  связанные  с  оформлением

автотранспортного  средства  (сельскохозяйственной  техники), в том числе

государственная    пошлина    за    регистрацию   транспортного  средства

(сельскохозяйственной     техники),    оформление    страхового    полиса

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств, осуществляю за собственный счет.

     Заявление  и  документы  гражданина  (гражданки)  на  предоставление

социальной        выплаты     на    приобретение    автотранспорта    или

сельскохозяйственной техники ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

Принял ____________________________________________ _____________________

    (дата приема и регистрационный номер заявления)  (Ф.И.О. специалиста)