Приложение N 2. Заявление об установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в список детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц, которые относились к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и достигли
возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений"

                             В администрацию города Пензы

                             (наименование органа местного самоуправления

                                    муниципального образования)

                             от ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             тел. _______________________________________

                             Заявление

     Прошу установить факт невозможности проживания _____________________

____________________________________________ в жилом помещении по адресу:

    (фамилия, имя, отчество гражданина)

_____________________________________________________, в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

  (указывается причина(ы) невозможности проживания, предусмотренная(ые)

     пунктом 4 статьи 8 Федерального закона от 21.12.1996 N 159-ФЗ

   и (или) пунктом 3 статьи 5 Закона Пензенской области от 12.09.2006

                           N 1098-ЗПО)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

и т.д.

Прошу все уведомления направлять по адресу: ___________________________,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

________________ _____________________ ______

   (подпись)     (расшифровка подписи) (дата)