Приложение N 1. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в список детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц, которые относились к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и достигли
возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений"

                                       В администрацию города Пензы

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся

  без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот

  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,

         которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается при наличии)

являюсь

/-\

| | законным   представителем  ребенка-сироты  или  ребенка,  оставшегося

\-/ без попечения родителей,

/-\

| | законным    представителем    недееспособного    или    ограниченного

\-/ в дееспособности  лица  из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся

    без   попечения  родителей,  лица,  которое  относилось  к  категории

    детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

    детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  и  достигло

    возраста 23 лет,

/-\

| | ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся  без  попечения  родителей,

\-/ приобретшим  полную  дееспособность  до  достижения  совершеннолетия,

    на основании ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности

                 до достижения возраста 18 лет)

/-\

| | лицом  из   числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

\-/ родителей,

/-\

| | лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся

\-/ без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

    без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

/-\

| | представителем, действующим на основании доверенности,

\-/

     прошу   включить   в   список   детей-сирот   и   детей,  оставшихся

без  попечения  родителей,  лиц  из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без  попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот

и  детей,  оставшихся  без  попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

и  детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,

которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц и год рождения)

     паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

     зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     место проживания ___________________________________________________

     страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________

_________________________________________________________________________

/-\

| | в  связи  с  тем,  что   ребенок-сирота   или   ребенок,   оставшийся

\-/ без   попечения   родителей,  лицо  из  числа  детей-сирот  и  детей,

    оставшихся без попечения родителей, не  является  нанимателем  жилого

    помещения по договору социального найма, или членом семьи  нанимателя

    жилого помещения по договору  социального  найма,  или  собственником

    жилого помещения,

/-\

| | в  связи  с  тем,  что   ребенок-сирота   или   ребенок,   оставшийся

\-/ без  попечения   родителей,   лицо  из  числа  детей-сирот  и  детей,

    оставшихся  без  попечения  родителей,  является  нанимателем  жилого

    помещения по договору социального найма, или членом семьи  нанимателя

    жилого помещения по договору  социального  найма,  или  собственником

    жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом  помещении

    признано невозможным,

_________________________________________________________________________

 (реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право

                            собственности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, принявшего решение о признании невозможности

   проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа

о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

     Жилое помещение  специализированного  жилищного  фонда  по  договору

найма  специализированных  жилых  помещений  предпочтительно предоставить

в _____ году (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц

из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

о  предоставлении  им  жилого  помещения  по  окончании  срока пребывания

в  образовательных  организациях,  организациях социального обслуживания,

учреждениях  системы  здравоохранения  и  иных  учреждениях,  создаваемых

в  установленном  законом  порядке  для  детей-сирот  и детей, оставшихся

без   попечения   родителей,   а    также    по    завершении   получения

профессионального  образования, либо окончании прохождения военной службы

по   призыву,   либо   окончании  отбывания  наказания  в  исправительных

учреждениях) в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать муниципальное образование, на территории которого

 предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае, если законом

         субъекта Российской Федерации установлено такое право)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)