Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.03.2021 года N 215

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15 февраля 2021 года N 120

Регламент
ведения электронной медицинской карты медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, с использованием функциональных возможностей ЕМИАС

1. Общие положения

1.1. Регламент ведения электронной медицинской карты медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы", определяет общие правила ведения электронной медицинской карты работниками медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы (далее - медицинские организации), оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению города Москвы.

1.2. Под электронной медицинской картой понимается медицинская карта пациента, состоящая из набора медицинской документации (сведений), которая ведется в электронном виде с использованием ЕМИАС, с возможностью распечатки утвержденной формы данной медицинской документации из системы ЕМИАС.

2. Общие правила ведения электронной медицинской карты работниками медицинских организаций

2.1. Переход на ведение медицинской документации (сведений) в электронном виде производится поэтапно по мере их внедрения в электронную медицинскую карту пациента в ЕМИАС.

2.2. Электронная медицинская карта пациента формируется при первичном прикреплении пациента в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь.

2.3. Смена медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в последующем не влечет за собой формирование новой электронной медицинской карты пациента.

2.4. Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, обязаны вести медицинскую документацию (сведения), утвержденную приложениями 2 и 3 к настоящему приказу, исключительно в электронном виде в ЕМИАС.

2.5. В случае необходимости, обусловленной требованиями контрольных органов или необходимостью для пациента, медицинские документы могут быть сформированы в бумажной версии исключительно путем выгрузки из ЕМИАС.

2.6. Дополнительно медицинские документы в электронной медицинской карте могут быть сформированы при электронном взаимодействии с иными медицинским организациями, путем прямого ввода данных пациентом через личный кабинет в электронную медицинскую карту, а также путем загрузки скан-образов документов в ЕМИАС и оцифровки ретро-информации из медицинской документации на бумажном носителе.

2.7. Иная медицинская документация, не включенная в приложения 2 и 3 к настоящему приказу, ведется медицинскими работниками на бумажном носителе до момента перехода на электронную форму их ведения в ЕМИАС.

2.8. Приоритетом для медицинского работника при возникновении сбоев в работе ЕМИАС является обеспечение полноценного приема пациента, произведение необходимых назначений, независимо от сбоев в работе ЕМИАС.

2.9. При необходимости медицинскому работнику надлежит полностью перейти на оформление медицинских документов в ручном режиме на бумажном носителе с последующим занесением скан-образов медицинских документов в ЕМИАС (после возобновления работы ЕМИАС в случае сбоев) в раздел "Загруженные документы" (в соответствии с пунктом 17 приложения 2 и пунктом 18 приложения 3 к настоящему приказу).

2.10. Медицинские документы в электронном виде, указанные в приложениях 2 и 3 к настоящему приказу, подписываются электронной подписью медицинским работником, ответственным за оформление соответствующего медицинского документа, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 года N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов".

3. Обработка персональных данных

3.1. Осуществляется в ЕМИАС с учетом требований законодательства Российской Федерации об информации, информационных технологиях и защиты информации, о персональных данных в сфере охраны здоровья, Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3.2. Информация о персональных данных является конфиденциальной, медицинские работники обязаны охранять конфиденциальность полученной информации в соответствии с действующим законодательством и условиями настоящего Регламента, обеспечивать установленный порядок ее использования.

4. Ведение электронной медицинской карты пациента в электронном виде, а также доступ медицинских работников и пациентов к информации в электронной медицинской карте осуществляется в соответствии со следующими правовыми актами:

- Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1183н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников";

- Законом города Москвы от 17 марта 2010 года N 7 "Об охране здоровья в городе Москве";

- постановлением Правительства Москвы от 20 января 2015 года N 16-ПП "Об автоматизированной информационной системе города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы";

- "Основными разделами электронной медицинской карты" (утверждены Минздравом России 11 ноября 2013 г. N 18-1/1010).

Приложение 1
к Регламенту ведения электронной
медицинской карты медицинскими организациями
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающими первичную
медико-санитарную помощь, с использованием
функциональных возможностей ЕМИАС

Лист заключительных (уточненных) диагнозов

1. Лист заключительных (уточненных) диагнозов (далее - ЛУД) - это свод всех заключительных диагнозов пациента за всю историю его обращений в медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы.

2. ЛУД аккумулируется в автоматическом режиме в ЕМИАС на основании заключительных диагнозов из следующих медицинских документов:

- протоколы осмотра, включая протоколы вызова на дом, которые ведутся в ЕМИАС;

- выписные эпикризы из стационаров, которые ведутся в ЕМИАС или передаются в ЕМИАС в 3-х дневный срок с даты их формирования;

- оцифрованный ЛУД, содержащийся в бумажной амбулаторной карте пациента формы N 112/у (оцифрован на дату вступления в силу настоящего приказа);

- оцифрованные формы N 030-ПО/у-17 и форма N 030Д/с/у-13.

3. Информация о каждом заключительном диагнозе, который отображается в ЛУД включает:

- код диагноза из МКБ-10;

- наименование диагноза;

- дата постановки диагноза;

- медицинская организация, в которой был поставлен диагноз;

- ФИО и специализация врача, поставившего диагноз;

- тип медицинского документа, из которого диагноз включен в ЛУД.

4. В ЕМИАС предусмотрена возможность просмотра конкретного медицинского документа, из которого диагноз включен в ЛУД.

5. В ЕМИАС в разделе ЛУД предусмотрена возможность отражения диагнозов (посредством использования фильтров):

- по дате постановки диагноза;

- по коду МКБ-10;

- по специальности врача;

- по типу медицинской организации.

Приложение 2
к Регламенту ведения электронной
медицинской карты медицинскими организациями
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающими первичную
медико-санитарную помощь, с использованием
функциональных возможностей ЕМИАС

Патронажи медицинской сестры к новорожденным

1. Медицинские сестры медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы осуществляют патронаж к новорожденным в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 декабря 2017 года N 948 "Об утверждении методических рекомендаций по проведению патронажей детей первого месяца жизни на дому".

2. Патронаж медицинской сестры к новорожденному (далее - патронаж) - комплекс плановых мероприятий, осуществляемых медицинской сестрой участковой, медицинской сестрой (далее - медицинская сестра) на дому в целях своевременной диагностики патологических состояний и предотвращение их развития, динамического наблюдения за состоянием ребенка, определения плана дальнейшего наблюдения, лечебных и профилактических мероприятий, проведения санитарно-просветительной работы, направленной на мотивацию естественного вскармливания, разработки рекомендаций по уходу за ребенком.

3. Медицинская сестра вносит результаты патронажа в протокол патронажного осмотра на бумажном носителе.

Информация из бумажного протокола осмотра в течение 1 дня с даты его формирования подлежит обязательному внесению в ЕМИАС в электронную форму данного протокола (оцифровке).

4. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", в целях формирования полного объема данных о новорожденном, сведения Обменной карты беременной, роженицы и родильницы (форма N 113/у-20) в части "Талон N 3. Сведения акушерского стационара о новорожденном" (далее - Обменная карта) на бумажном носителе передаются в амбулаторно-поликлиническую медицинскую организацию.

5. Информация из Обменной карты подлежит внесению в ЕМИАС в электронную форму данной карты (оцифровке) в течение 1 дня с даты ее получения.

6. В случае наличия у медицинской сестры двух медицинских документов, внесение в ЕМИАС информации из протокола патронажного осмотра и Обменной карты осуществляется: из Обменной карты, протокола патронажного осмотра.

В данном случае общие для двух медицинских документов данные автоматически загружаются в ЕМИАС из Обменной карты в протокол патронажного осмотра (при необходимости с возможностью корректировки).

Приложение 3
к Регламенту ведения электронной
медицинской карты медицинскими организациями
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающими первичную
медико-санитарную помощь, с использованием
функциональных возможностей ЕМИАС

Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) несовершеннолетних

1. Медицинские работники медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы проводят профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию несовершеннолетних в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 года N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 11 апреля 2013 года N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", от 10 августа 2017 года N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних".

2. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) несовершеннолетних - комплекс мероприятий, в том числе медицинских осмотров врачами разных специальностей, проводимых в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей.

3. Врачи в процессе проведения профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) несовершеннолетнего вносят результаты медицинских осмотров, в том числе итоговое заключение по результатам проведенного медицинского осмотра (диспансеризации), в установленную форму "Лист профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) несовершеннолетнего" (далее - Лист), утвержденную приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12 марта 2021 года N 214 "Об утверждении формы "Лист профилактического/диспансерного осмотра несовершеннолетнего" на бумажном носителе.

Информация из бумажной формы Листа, в течение 1 дня с даты формирования в нем итогового заключения врача-педиатра, подлежит обязательному внесению в ЕМИАС в электронную форму данного Листа (оцифровке).