Приложение. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Приложение
к Регламенту

                                  ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                          В управление (отдел управления)

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                   (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           на выплату единовременного государственного пособия

            награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Ф.И.О. заявителя:

_________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя,

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________, дата выдачи _______________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (пребывания) заявителя (заполняется в

случае проживания по адресу, отличному от  адреса  регистрации  по  месту

жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефоны: служебный ____________________, домашний _____________________,

сотовый _________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) представителя заявителя,

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________, дата выдачи _______________

Адрес регистрации по месту жительства представителя заявителя: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес    фактического   места   жительства   (пребывания)   представителя

заявителя  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,  отличному от

адреса регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефоны: служебный ____________________, домашний _____________________,

сотовый _________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Прошу произвести выплату единовременного государственного пособия

(нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

Адрес фактического места жительства (пребывания)  (заполняется  в  случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

телефоны: служебный ________________, домашний _________________________,

сотовый ______________, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),

_________________________________________________________________________

                      (наименование государства)

серия ____________ N ______________, кем выдан __________________________

____________________________________________, дата выдачи _______________

согласен  на  получение  единовременного  государственного  пособия  моим

супругом (супругой).

"___" ______________ ____ г.                    _________________________

                                                       (подпись)

(заполняется специалистом   управления   социальной   защиты   населения,

работником МФЦ)

Заявление гр.

_________________________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

приняты "___" __________ 20___ года и зарегистрированы под N

_____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:

_______________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)