Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения и случаев, связанных с переходом прав на земельный участок или образованием земельных участков)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на строительство, если при
проведении работ по сохранению объекта культурного
наследия затрагиваются конструктивные и другие
характеристики надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                      Тамбовской области 392000 г.Тамбов,

                                                      ул. Советская, 106а

                                 от _____________________________________

                                        наименование юридического лица

                                 ________________________________________

                                  (ФИО физического лица, индивидуального

                                 ________________________________________

                                           предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                       ИНН (для юридического лица,

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                    ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                    Юридический адрес (место регистрации

                                 ________________________________________

                                    физического лица, индивидуального

                                 ________________________________________

                                           предпринимателя)

                                 Почтовый адрес (индекс) ________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя) __

                                 ________________________________________

                           Заявление

        о внесении изменений в разрешение на строительство

    (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение

      на строительство исключительно в связи с продлением срока

     действия такого разрешения и случаев, связанных с переходом

   прав на земельный участок или образованием земельных участков)

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство (реконструкцию)

                                      (нужное подчеркнуть)

от "___" ______________ 20__ N ___________ ______________________________

                                              (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на _________________.

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу  результат  предоставления  государственной  услуги:

(выбрать один из следующих вариантов)

1. На бумажном носителе (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес
2. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного должностного лица Управления (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес
	направить в Личный кабинет на Едином портале, на Портале
	направить на электронную почту

Заявитель:          подпись                      Ф.И.О.