Приложение. Изменения в Приказ департамента здравоохранения Брянской области от 14.05.2018 года N 430 "Об организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Брянской области"

Приложение
к Приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 29 апреля 2021 г. N 426

Изменения
в Приказ департамента здравоохранения Брянской области от 14.05.2018 года N 430 "Об организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Брянской области"

1. Приложение N 4 "Организация оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области" изложить в следующей редакции:

Приложение N 4
к Приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14 мая 2018 года N 430

Организация оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Брянской области.

2. К основным состояниям и заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, относятся:

а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов);

б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);

в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием;

г) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной, сосудистой или неясной природы;

д) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы;

е) другие формы острой сердечной недостаточности;

ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжающимся носовым кровотечением;

з) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями включает два основных этапа:

- первый - догоспитальный, осуществляемый на этапе скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях с палатами реанимации и интенсивной терапии.

4. Для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на базе РСЦ ГАУЗ "Брянская областная больница N 9 1" круглосуточно функционирует кардиологический дистанционно-консультационный пункт (далее - КДКП), оснащенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм.

5. Бригада скорой медицинской помощи незамедлительно доставляет пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь и имеющие в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения и/или кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в которых обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь данной категории больных.

6. Тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом:

6.1. При остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда) с подъемом сегмента ST (далее - ОКС nST) в первые 12 часов от начала развития симптомов пациенты доставляются в медицинскую организацию, имеющую в составе отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения согласно территориальному прикреплению для проведения коронароангиографии (далее - КАТ) и чрескожного коронарного вмешательства (далее - 4KB) при наличии согласия пациента на ее проведение.

- Рутинная стратегия первичного 4KB рекомендуется пациентам, поступившим в интервале 12 - 48 часов от начала симптомов, в качестве ограничений/противопоказаний к первичному 4KB не рассматриваются: возраст, нарушения азотовыделительной функции почек, сопутствующие заболевания и состояния.

Рассматривается вопрос о возможности проведения реперфузионного лечения, если от начала симптомов прошло более 48 часов в случаях продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда с симптомами сердечной недостаточности, угрожающими жизни нарушениями ритма сердца.

- Рекомендуется предпочесть первичное 4KB тромболизису у пациентов с ОКС nST, осложненным кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью.

- У пациентов после остановки кровообращения, предположительно вызванной ОКС nST, уровень сознания не может быть основанием для воздержания от выполнения КАГ (с намерением выполнить первичное 4KB).

- При ожидаемом времени доставки пациента в 4КВ-центр более 2 часов и при давности развития симптомов менее 12 часов на догоспитальном этапе проводится тромболитическая терапия (далее - ТЛТ). Всем пациентам с ОКС nST, получившим ТЛТ (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения 4KB), рекомендован незамедлительный переводе медицинские организации, проводящие 4KB в круглосуточном режиме.

6.2. При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (далее - ОКС 6nST) в первые 72 часа от начала развития симптомов пациенты очень высокого, высокого и умеренного (промежуточного) риска доставляются в 4КВ-центр при отсутствии противопоказаний для КАГ и 4KB, при наличии согласия пациента на проведение данной манипуляции.

Критерии очень высокого риска смерти (требуется проведение срочной КАГ и 4KB - в первые 2 часа после первого обращения к медицинскому персоналу):

- нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

- рецидивирующая или некупируемая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

- угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

- механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд/створок митрального клапана);

- острая сердечная недостаточность с сохраняющейся стенокардией или смещением сегмента ST на ЭКГ;

- повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно преходящий подъем сегмента ST.

Критерии высокого риска смерти (проведение 4KB показано в первые 24 часа от начала развития, симптомов ОКС):

- подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

- динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные);

- значения индекса GRACE >140.

Критерии умеренного (промежуточного) риска:

- сахарный диабет;

- почечная недостаточность (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м);

- ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- недавнее 4KB, операции АКШ в анамнезе;

- риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов;

- ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах.

У пациентов с ОКС 6nST без повторения симптомов ишемии и без критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков неблагоприятного исхода для решения вопроса о целесообразности проведения планового 4KB или АКШ и более точной оценки риска неблагоприятного течения заболевания рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

7.3. Пациенты с острым коронарным синдромом, не подлежащие рентгенэндоваскулярным вмешательствам, доставляются в медицинские организации согласно Приложению N 5 настоящего приказа "ОКС без 4KB".

7.4. Перевод в ЧКВ-центр пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях и нуждающихся в проведении КАГ и 4KB, осуществляется только по предварительному согласованию.

7.5. При выявлении специалистами 4КВ-центра противопоказаний к КАГ и 4KB или отказе больного от проведения КАГ и 4KB пациенты с острым коронарным синдромом направляются на госпитализацию в медицинские организации согласно Приложению N 5.

7.6. При наличии относительных противопоказаний для КАГ (непереносимость рентгенконтрастных веществ, чрезвычайно высокая масса тела пациента, превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки) в 4КВ-центре возможна вынужденная ТЛТ без последующего 4KB.

7.7. Пациенты с ОКС, являющиеся гражданами других государств, незастрахованные в системе ОМС, направляются на госпитализацию в медицинскую организацию согласно действующей маршрутизации.

8. Пациенты из г. Брянска и районов Брянской области с тромбоэмболией легочной артерии, воспалительными заболеваниями сердца госпитализируются в медицинские организации согласно Приложению N 5 настоящего приказа.

9. Перевод пациентов из медицинских организаций области в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, осуществляется бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи медицинских организаций и силами Центра медицины катастроф ГАУЗ "Брянская городская станция скорой медицинской помощи" по предварительному согласованию между администрациями медицинских организаций (ответственными специалистами).

В ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер" переводятся пациенты из районов при отсутствии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей. При наличии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей, пациенты переводятся в многопрофильный стационар, имеющий в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ГАУЗ "Брянская областная больница N 1", ГАУЗ "Брянская городская больница N 1").

При наличии показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи (4KB, постановка ЭКС) пациенты направляются в 4КВ-центры Брянской области. При невозможности проведения высокотехнологичной медицинской помощи в Брянской области после проведения очной или телемедицинской консультации пациенты направляются в федеральные клиники г. Москвы, г. Санкт-Петербурга и др.".

2. Приложение N 5 "Зоны ответственности медицинских организаций при госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по экстренным и неотложным показаниям" изложить в следующей редакции:

Приложение N 5
к Приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14 мая 2018 года N 430

N п/п	Территория	Медицинская организация территории обслуживания
	Острый коронарный синдром
1.	Советский, Фокинский районы (п. Белые Берега) г. Брянска, Брянский район (кроме мкр-на Сосновый Бор, Новодарковичского, Нетьинского сельских поселений, г. Сельцо)	ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" (вт., чт., сб.) ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер" (пн., ср., пт., вс.)
	Бежицкий, Володарский районы г. Брянска, Брянский район (мкр-н Сосновый Бор, Новодарковичское, Нетьинское сельские поселения, г. Сельцо)	ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"
	Брянский район (Добрунское, Супоневское сельские поселения), Выгоничский, Мглинский, Погарский, Почепский, Стародубский, Суземский, Трубчевский, Унечский, Новозыбковский, Злынковский, Климовский, Суражский районы	ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
	Брасовский, Дубровский, Жуковский, Жирятинский, Клетнянский, Навлинский, Севский, Комаричский, Рогнединский районы	ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер"
	Клинцовский (г. Клинцы), Гордеевский, Красногорский районы	ГБУЗ "Клинцовская ЦГБ"
	Острый коронарный синдром (без 4KB)
2.	Суземский, Погарский, Почепский, Стародубский, Трубчевский районы	ГБУЗ "Погарская ЦРБ"
	Жуковский, Жирятинский, Клетнянский, Рогнединский, Дубровский районы	ГБУЗ "Жуковская МБ"
	Острые нарушения ритма сердца (за исключением атриовентрикулярной, синоатриальной блокады 2 - 3-й степени)
	Советский, Володарский районы г. Брянска, Брянский район (мкр-н Сосновый Бор, Снежское, Добрунское, Супоневское сельские поселения, г. Сельцо), Брасовский, Дубровский, Жирятинский, Карачевский, Клетнянский, Комаричский, Навлинский, Севский, Суземский, Рогнединский районы	ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер"
	Бежицкий, Фокинский район (п. Белые Берега) г. Брянска, Брянский район (кроме мкр-на Сосновый Бор, Новодарковичского, Нетьинского сельских поселений, г. Сельцо)	ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"
3.	Дятьковский район, г. Фокино	ГБУЗ "Дятьковская РБ имени В.А. Понизова"
	Новозыбковский, Злынковский, Климовский районы.	ГБУЗ "Новозыбковская ЦРБ"
	Клинцовский, Гордеевский, Красногорский, Суражский районы	ГБУЗ "Клинцовская ЦГБ"
	Мглинский, Погарский, Почепский, Стародубский, Трубчевский, Унечский районы	ГБУЗ "Погарская ЦРБ"
	Жуковский район	ГБУЗ "Жуковская МБ"
	Выгоничский район	ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
4.	Атриовентрикулярная, синоатриальная блокада 2 - 3-й степени
	Брянская область	ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
	Тромбоэмболия легочной артерии, воспалительные заболевания сердца
	Бежицкий район г. Брянска, Брянский район (Новодарковичское, Нетьинское сельские поселения, г. Сельцо), Дятьковский район (г. Фокино)	ГАУЗ "Брянская городская
	Советский, Фокинский районы (п. Белые Берега) г. Брянска, Брянский район (Снежское, Добрунское, Супоневское сельские поселения)	больница N 1"
	Володарский район г. Брянска, Брянский район (мкр-н Сосновый Бор, Свенское, Журиничское сельские поселения)	ГАУЗ "Брянская городская больница N 2"
5.	пациенты из районов области, обратившиеся на амбулаторный прием в областные медицинские организации г. Брянска; Выгоничский, Жирятинский, Клетнянский, Суземский, Севский, Комаричский, Брасовский, Навлинский, Карачевский районы	ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
	Новозыбковский, Злынковский, Климовский районы	ГБУЗ "Новозыбковская ЦРБ"
	Мглинский, Погарский, Почепский, Стародубский, Трубчевский, Унечский районы	ГБУЗ "Погарская ЦРБ"
	Клинцовский, Гордеевский, Красногорский, Суражский районы	ГБУЗ "Клинцовская ЦГБ"
	Дятьковский район, г. Фокино	ГБУЗ "Дятьковская РБ имени В.А. Понизова"
	Жуковский, Рогнединский, Дубровский районы	ГБУЗ "Жуковская МБ"
	Осложненный гипертонический криз, острая декомпенсация ХСН
6.	Бежицкий, Советский, Фокинский (п. Белые Берега) районы г. Брянска, Брянский район (за исключением Снежского, Свенского, Журиничского сельских поселений, мкр-на Сосновый Бор)	ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"
	Володарский район г. Брянска, Брянский район (Свенское, Журиничское сельские поселения, мкр-н Сосновый Бор)	ГАУЗ "Брянская городская больница N 2"

Пациенты с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями направляются по территориальному принципу в медицинскую организацию территории обслуживания, имеющую в составе терапевтическое отделение.".

3. Дополнить приказ приложениями N 12, 13,14 следующего содержания:

"Приложение N 12
к Приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14 мая 2018 года N 430

Численность населения территорий обслуживания медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений для больных с острым коронарным синдромом)

1. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющие отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РСЦ, ПСО).

Медицинская, организация территории обслуживания	Территории	Численность (чел.) (по состоянию на 01.01.2020)
ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" (РСЦ) 30 коек кардиологических коек	Советский район г. Брянску	47 824
	Фокинский район г. Брянска	29 965
	Брянский район (Супоневское, Добрунское, Журиничское, Свенское, Онежское сельские поселения)	20 961
	пос. Белые Берега Фокинского района г. Брянска	8 450
	Выгоничский район	19 727
	Карачевский район	31 558
	Мглинский район	16 297
	Погарский район	23 035
	Почепский район"	37 542
	Стародубский район	36 368
	Суземский район	14 886
	Трубчевский район	33 581
	Унечский район	33 853
	Злынковский район	12 064
	Климовский район	25 371
	Новозыбковский район	50 493
	Суражский район	22 062
	Итого	464 037
ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер" (ПСО) 36 коек кардиологических	Советский район г. Брянска	63 767
	Фокинский район г. Брянска	39 954
	Брянский район (кроме Супоневского, Добрунского, Журиничского, Свенского, Снежского, Нетьинского, Новодарковичского сельских поселений)	20 961
	Брасовский район	18973
	Дубровский район	16 795
	Жуковский район	33 350
	Жирятинский район	6 785
	Клетнянский район	17 874
	Комаричский район	16 253
	Навлинский район	26170
	Рогнединский район	6319
	Севский район	14 561
	Итого	157 080
ГАУЗ "Брянская городская больница N 1" (ПСО N 1) 60 коек кардиологических	Бежицкий район г. Брянска	151465
	Володарский район г. Брянска	69 700
	Брянский район (мкр-н Сосновый Бор, Новодарковичское, Нетьинское сельские поселения)	20 961
	Дятьковский район	57 414
	г. Сельцо	16 368
	г. Фокино	12 759
	Итого	315 908
ГБУЗ "Клинцовская ЦГБ" (ПСО N 3) 30 коек кардиологических	Клинцовский район	86 931
	Гордеевский район	10 249
	Красногорский район	11 526
	Итого	108 706

2. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ПСО), не имеющие отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Медицинская организация территории обслуживания	Территории	Численность (чел.) (по состоянию на 01.01.2020)
ГБУЗ "Жуковская МБ" (ПСО N 2) 25 коек кардиологических	Дубровский район	16 795
	Жуковский район	33 350
	Клетнянский район	17 874
	Рогнединский район	6319
	Итого	74 338
ГБУЗ "Погарская ЦРБ" (Межрайонное кардиологическое отделение) 16 коек кардиологических	Погарский район	23 035
	Почепский район	37 542
	Стародубский район	36 368
	Трубчевский район	33 581
	Итого	130 526

Приложение N 13
к Приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14 мая 2018 года N 430

Маршрутизация больных с острым коронарным синдромом в случае выхода из строя ангиографической установки в ЧКВ-центре

N п/п	ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"	ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер"	ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"	ГБУЗ "Клинцовская ЦГБ"
1.	Выход из строя ангиографической установки	Ежедневно: Советский и Фокинский районы г. Брянска, Карачевский район. Четные дни месяца: Выгоничский, Погарский, Почепский, Суземский, Трубчевский районы + согласно маршрутизации	Нечетные дни месяца: Выгоничский, Погарский, Почепский, Суземский, Трубчевский районы + согласно маршрутизации	Ежедневно: Мглинский, Стародубский, Унечский, Новозыбковский, Злынковский, Климовский, Суражский районы + согласно маршрутизации
2.	Ежедневно: Советский, Фокинский районы г. Брянска, Брянский район (Добрунское, Супоневское сельские поселения), Дубровский, Жирятинский, Жуковский, Клетнянский, Рогнединский районы + согласно маршрутизации	Выход из строя ангиографической установки	Ежедневно: Брянский район (кроме мкр-на Сосновый Бор, Новодарковичского, Нетьинского сельских поселений, г. Сельцо), Брасовский, Комаричский, Навлинский и Севский районы + согласно маршрутизации	Согласно маршрутизации (пункт 1 Приложения N 5 настоящего приказа)
3.	Ежедневно: Бежицкий, Володарский районы г. Брянска + согласно маршрутизации	Ежедневно: Брянский район (Новодарковичское сельское поселение), Дятьковский район + согласно маршрутизации	Выход из строя ангиографической установки	Согласно маршрутизации (пункт 1 Приложения N 5 настоящего приказа)
4.	Ежедневно: Клинцовский (г. Клинцы), Гордеевский, Красногорский районы + согласно маршрутизации	Согласно маршрутизации (пункт 1 Приложения N 5 настоящего приказа)	Согласно маршрутизации (пункт 1 Приложения N 5 настоящего приказа)	Выход из строя ангиографической установки

Приложение N 14
к Приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14 мая 2018 года N 430

Схема маршрутизации при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС